영양소가 보강된 땅콩 반죽만으로 굶주리는 아이들을 살릴 수 있을까요?
저자: Journal of the World Public Health Nutrition Association
대개 “치료용 식품(Therapeutic food)”은 영양학적으로 강화된 식품 혹은 상품이기 때문에 에너지와 영양소가 충분해야 합니다. 치료용 식품은 대부 긴급한 상황에서 최대한 단시간에 약처럼 사용됩니다. 이 논의의 주제인 “즉시 먹을 수 있는 치료용 식품(RUTF: Ready-to-use therapeutic food)”은 지난 몇 년간 영양 상태를 향상시킨 치료용 식품으로 현재는 대개 상업적인 상품의 형태로 제공됩니다. 이는 새로운 기회와 새로운 도전을 창조하고, 우리가 판단하기에 새로운 문제들을 야기시킨다는 특별한 장점이 있습니다.
이 논의에서 우리는 네 개의 주요한 목표를 가집니다. 첫 번째는, 대규모 프로그램들을 포함하는 심각한 급성 영양실조 치료에서 RUTF이 성공적 사용을 파악하고자 하는 것입니다. 두 번째는 영양실조의 방지를 위해 상업적으로 제조된 RUTF가 지나치게 널리 사용되는 현실에 우려를 제기하는 것입니다. 세 번째는 RUTF의 판매 그리고 6개월에서 24개월 사이의 아이들에게 영양실조에 대항하는 가장 좋은 안전 장치인 모유수유를 감소시킬 수 있는 RUTF의 확대 사용에 대해서 경고하는 것입니다. 마지막으로 우리의 네 번째 목표는 RUTF의 사용에 대한 분명하고 널리 받아들여지는 사용지침을 만드는 것입니다.
RUTF는 무엇인가요?
“바로 먹을 수 있는 치료용 식품”은 주로 심각한 급성 영양실조인 경우에 복용하는 치료제로서 특별한 효과를 가져다 준다고 알려져 있는 음식을 뜻하는 용어입니다. 그러나 현재 사용되는 바와 같이, 이 용어는 원래 아이들의 심각한 급성 영양실조의 치료를 위해 만들어진 땅콩으로 만들어진 밀가루 반죽(땅콩, 분유, 식물성 유지, 설탕, 비타민 그리고 미네랄의 혼합)을 의미하는 용어입니다. RUTF는 아이들이 직접 먹을 수 있기 때문에 물과 섞어 먹을 필요는 없습니다. 그러나 RUTF를 소비하는 아이들은 추가적으로 물을 같이 마셔야 합니다. RUTF는 심지어 열대 기후에서도 3개월에서 4개월 동안 냉장 없이 보관될 수 있습니다.
RUTF의 종류는 다양한데, 거의 대부분이 상업적인 상품입니다. 가장 널리 사용되는 종류는 Plumpy’nut입니다. 이것은 1990년대 후반에 최초로 프랑스회사 Nutriset에 의해 생산된 특허 등록된 유명 상표의 제품입니다. 이것은 92g의 호일 봉지에 각각 500 kcal를 제공하도록 공급됩니다. 2009년에 Nutriset은 대부분이 유니세프에 의해 구입, 배포되었고 5만 명 이상의 아이들에게 660 달러(USD)로 추산되는 1만 4000톤을 생산했습니다. 유니세프(UNICEF)는 이 밀가루 반죽이 적절한 영양 성분의 조합을 쉽게 하고 안전한 형태로 되어 있기 때문에 극심한 급성 영양 실조에 걸린 아이들을 치료할 수 있다고 말합니다. 밀가루 반죽은 또한 보건소와 지역사회에서 자주 사용됩니다.
Nutriset은 현재 그들의 제품 라인을 “바로 먹을 수 있는 영양보충식품(RUSF: Read-to-use supplementary food)”을 포함하도록 요청합니다. Nutriset의 목적은 “영양 실조를 더 일찍 다루는 것(완화된 급성 영양 실조 혹은 급성 영양 실조 혹은 만성적인 영양 실조의 방지)”입니다. RUSF는 (6개월 이상의 아기를 위한) 모유수유와 전통적인 보완적인 음식에 추가로 사용됩니다. RUSF 제품 라인은 Plumpy’doz, Supplementary Plumpy’, QBMIX, Delphia Infant Milk를 포함합니다.
FAO/WHO의 공동식품규격위원회(FAO/WHO Codex Alimentarius Commission)는 최근에 아기들과 아동들을 위한 RUTF을 포함하는 영양 보충 식품의 사용지침 개발 과정에 승인을 받았습니다. 유엔(UN: United Nations)의 대리점이 아닌 곳이나 다른 기관은 아직 표준화되지 않았거나 무엇이 RUTF라고 불려지며 사용 될 것인지에 대한 질 높은 기준을 규정하지 않고 있습니다.
RUTF의 쟁점
특히, 아시아와 아프리카에서 종종 배고픔과 굶주림에 해당되는 아동 영양 결핍이라는 재앙은 공공 보건 스캔들과 잔혹 행위로 남아있습니다. 적절한 식량, 보건과 보살핌을 포함하는 좋은 영양 상태에 대한 아이들의 권리를 충족시키는 것은 현재 받고 있는 것보다 더 많은 관심과 자원을 받을 만한 가치가 있습니다. 그러므로 우리는 모든 합리적인 정책과 아동 영양 결핍을 줄이는 것을 지속해야 하는 프로그램들을 지원합니다. 우리는 또한 합리적인 혁신을 지지합니다.
2008년에 정점에 달한 금융과 관련된 연료, 식량 위기 이래로 강력한 정부와 세계은행, 다른 다국적 대리인들, 전문가, 다른 시민 사회 기구들, 재단들 그리고 산업과 같은 그들의 쌍무적인 대리인들의 배고픔과 영양실조를 감소시키기 위해 합의한 것들은 현재 많은 이익을 내고 있습니다. 이는 좋은 소식입니다. 그러나 지금 영양실조에 직접적으로 관계된 정책과 프로그램을 만드는데 대부분 “하향식”이고 “시장 친화적”인 경향이 강하게 남아 있습니다.
우리는 유엔, 국가 정부, 교수, 전문가, 지역 사회에서 유아 그리고 아동 영양 문제에 관해 일한 장기적인 경험이 있습니다. 우리 중 두 사람은 아프리카에서의 풍부한 경험이 있습니다. 우리의 걱정거리는 영양결핍에 관한 새로운 관심들의 대다수가 우리가 도움이 되지 않거나 해를 입힌다고 믿는 것들입니다.
“특효약”은 없다.
유엔 내에서 그리고 주요 정부, 그들의 대리인, 재단과 다른 대규모 비정부기구들은 상업적인 조달 혹은 외국인의 영양에 대한 간섭을 확대시키는 것을 외부에서 공격적으로 추진하고 있습니다. 상표화되고 상업적인 RUTF는 현재 이러한 패키지의 일환입니다.
이 논의에서, 우리는 RUTF가 세계 기근의 전쟁터를 가지고 있다고 주장했습니다. 그러나 현재 종종 주장되는 바와 같이 이것이 ‘기적’ 혹은 ‘특효약’은 아닙니다. 만약, 우리가 두려워하는 바와 같이, 이것이 합리적이고 지속 가능한 정책과 프로그램 그리고 모유 수유로부터 관심이 분산된다면, 이것은 최고의 ‘미봉책’이 될 것이고 국가와 지방의 선행에 최악의 피해를 끼칠 것입니다. 아래의 박스는 주로 RUTF와 관련된 문제에 대해 우리가 믿는 바를 그것이 현재 추진되고 사용되는 방식으로 요약합니다. 우리는 다시 한 번 RUTF이 특수한 상황에서 극심한 급성 영양결핍의 해결책임을 주장합니다. 그러나 지금 제의되는 바와 같이, 이는 모든 영양결핍에 대한 해결책이 아닙니다.
RUTF의 문제점
RUTF은 극심한 급성 영양 실조를 다루는데 성공적으로 사용되고 있습니다. 그러나 이는 또한 현재 어린 아이의 영양 결핍 예방에도 점점 더 사용되고 있습니다. 유엔 대리인들과 비정부 원조기구들에 의해서 배분되는 상업적으로 제조된 RUTF는 빈곤한 사람들의 대다수에게 전적으로 맞는 선택이 아닙니다. RUTF의 판매는 6개월까지의 모유 수유와 6-24개월 이상의 아이들에게 제공되는 지속적인 모유 수유 모두를 감소시킬 것입니다.
RUTF의 판매는 현재 음식 섭취와 보건 서비스, 그리고 아동 보호를 향상시키는 지역적 조치들에 의해 더 잘 달성될 수 있는 영양 결핍의 보호를 의약품화, 상업화 하고 있습니다. RUTF가 세상에 가벼운 영양결핍 혹은 만성적인 굶주림을 가지고 있다고 인식되는 수 십만 명의 아이들에게 제공될 수 있다고 제안하는 것은 비현실적이고 심지어 무책임합니다. 아직 전 세계적으로 인정되는 RUTF 사용에 대한 가이드 라인들이 없기 때문입니다.
국경없는의사회(MSF: Médecins Sans Frontières)는 브랜드 상품 Plumpy’Nut® (박스1 참고)의 형태인 바로 먹을 수 있는 치료용 식품(RUTF: Ready-to-use therapeutic food)에 대하여 강하게 옹호하고, 현재 이러한 분야의 시범에 주로 사용하는 주요 고객입니다. 국경없는의사회와 다른 조직들은 병원이나 다른 많은 나라에서 지역 사회의 치료법으로 사용하게끔 심각한 급성 영양장애의 치료에 이용할 수 있도록 현재 RUTF를 만들고 있습니다. 연구와 실험에서, RUTF은 급성 영양장애로 입원해 있는 아이들의 식이치료법에 훌륭한 역할을 합니다. 이것은 아마 피난지와 아이들이 음식을 구하기 힘든 긴급상황에서도 유용할 것으로 보입니다.
다량영양 (macronutrients) 과 필수 미량요소 (micronutrients)가 좋은 균형을 이루고, 이미 준비가 되어있는 RUTF 은 비록 비싸다고 할지라도 피난처에서는 확실히 이점을 가지고 있습니다. 이것은 또한 심각한 영양 실조로 입원한 아이들의 치료에도 한 단계의 진전이라 보입니다. Plumpy’Net과 같은 RUTF 의 다른 주된 이점은 정말로 ‘사용할 준비가 되어있다’라는 것이 일반적으로 맛있다는 것을 의미하기 때문 입니다. 이 때문에 대부분의 아이들이 RUTF를 좋아하며 열심히 그것을 먹을 것이라 예상됩니다.
예약과 문제
그러나 심각한 급성 영양장애의 상황이라 할지라도, 바로 먹을 수 있는 영양식 RUTF는 만병통치약이 아닙니다. RUTF는 신중하게 사용될 필요가 있고 심지어 부작용이 발생할 가능성도 있습니다. 위에서 언급된 이 연구는, RUTF의 개입과 개입이 없거나 혹은 옥수수/콩 그리고 우유로 만든 치료 식품을 비교합니다.
이것은 아마도 RUTF의 효과가 강조되었기 때문일 것입니다. 심각한 급성 영양장애의 중요한 임상증상, 즉 매우 홀쭉해지는 것은, 주로 심각한 다량 영양소(탄수화물, 단백질 그리고 지방)의 결핍을 말하고, 미세영양소의 결핍도 함께 있다는 것입니다. 그러나 감염과 기생충의 체내 침입 또한 비슷한 증상을 보입니다.
1960년과 1970년대의 저소득 국가들 대부분에서는 탈지유, 카제인, 식물성기름, 설탕, 물의 혼합물로 음식물 치료가 구성되어 있습니다. 비타민과 철분은 가끔 제공 되었습니다. 이러한 음식물은 싸고 이용하기 쉬웠습니다. 운영이 잘 되었던 병원은 좋은 식이요법 비율을 가지고 있었습니다. 이러한 이력은 심각한 급성 영양장애를 가진 저소득 국가에서 RUTF 혹은 다른 상업적으로 제조된 음식을 대신해 그 지역에서 보통 이용 가능한 음식으로 치료 될 수 있다는 것을 증명합니다.
종종 주장되는 RUTF의 이점은 물을 포함하고 있지 않고, 박테리아 감염 때문에 끓이지도 않았으므로 대부분의 다른 상업적인 보완식품과 비교하여 안전하다는 것인데, 이는 맞는 말이 아닙니다. 한 예로, 땅콩 반죽에서 살모넬라 감염이 보고되었다고 합니다.
RUTF가 물을 포함하고 있지 않다는 사실은 문제를 일으킵니다. 6개월 미만의 유아들은 모유로 키워야 하고, 6개월 이상의 아이들은 물을 필요로 합니다. 하지만 RUTF는 어떠한 수분도 포함하고 있지 않기 때문에 추가적인 물의 요구를 증가시키고, 이는 RUTF가 사용되는 장소에서 감염이 일어날수도 있다는 것을 의미합니다. 즉 RUTF를 먹는 어떠한 아이들도 물이 야기하는 질병에 감염될 위험이 높다고 말할 수 있습니다.
여기에 그 이유를 적어보겠습니다. 예를 들어 오직 RUTF만 먹는 12개월이 된 아이는 매일 1,500 ml의 물을 필요로 하기 때문에, 감염 된 우물이나 웅덩이에서 구해야 합니다. 반면에 12개월이 된 아이가 모유수유(주로 물로 이루어진)로 매일 850ml를 먹는다면, 아마도 400ml의 요리로 인해 살균된 얇은 귀리죽의 물, 그리고 오렌지, 파파야, 바나나 혹은 파인애플 같은 과일 혹은 토마토 같은 채소를 통해 나머지 250 ml의 물을 공급받으면 추가의 물이 거의 필요하지 않습니다.
다른 문제는 거식증을 가지고 있는 아이, 심각한 급성 영양 장애를 가지고 있는 몇몇 유형인 합병증을 가지고 있는, 특히 단백질 결핍성 영양 실조와 같은 아이들에게 바로 먹을 수 있는 영양식을 먹이는데 힘들다는 것입니다. 영양 실조에 걸린 아이들은 가끔 식욕이 없고, 그들이 그들 분량의 바로 먹을 수 있는 영양식을 먹으라고 주어졌을 때, 아마 그들의 영양적 필요량을 만족시킬 만큼의 충분한 양을 먹지 못할 것입니다.
시에라리온의 9개월 된 아기.
사진 출처: 유니세프
RUTF는 주로, 가정 양육, 혹은 수종(oedema) 발견, 식욕, 건강 문제, 혹은 수유에 관한 질문과 같은 적절한 건강 평가와 관계 없이 팔의 중간과 위쪽 근처에 기반으로 하여 제공됩니다. 이것은 영양 실조의 원인이 부적절한 음식보다 치료할 수 있는 건강 문제 혹은 치료의 부족이라는 가능성을 무시합니다.
RUTF는 심각한 급성 영양장애의 치료에 효과적인 반면에, 주의 하에 사용되어야 하며 필요로 하는 다른 방안과 함께 사용되어야 합니다.
“피해방지”로 사용되는 RUTF
국경없는 의사회, 기타 NGO 그리고 유니세프는 RUTF를 단지 심각하고 급성의 영양 실조의 병원 치료제로 간주했습니다. 하지만 이제는 RUTF를 보다 완화된 영양 실조의 치료를 위해 처음으로 사용하고, 영양 실조를 방지하기 위한 하나의 방법으로써 지지하고 관리하는 것으로 급격히 이동하고 있습니다 (이 경우 “치료”는 생략될 수 있습니다. 그래서 바로 사용할 수 있는 치료식량은 바로 사용할 수 있는 보충식량으로 바뀌게 됩니다).
혹은 단지 ‘바로 사용하는 식량’이라는 단어로 바뀔 수 있습니다. 이 목적을 위해서 Nutriset(박스 1참고)는 아이들이 심각하고 급성의 영양 실조로부터 고통 받지 않는 것을 목적으로 하는 영양 보조식품(Plumpy’doz)의 용어로 쓰이는 수정된 물품을 시장에 내놓았습니다. 사용과 양질의 기준을 위한 어떠한 명백한 가이드라인도 그러한 물품들을 위해 설정되지 않았습니다.
최근 몇 년간 국경없는의사회는 “Starved for Attention” 캠페인에서 “유년기 영양 실조가 경시되는 사태”를 지적했습니다. 그것은 충분히 가치가 있는 일입니다. 많은 저소득 국가에서 어린 아이들이 겪는 영양 실조의 재난적인 문제는 몇 십 년간 알려져 왔지만, 원조 국가와 수혜국가 양 측에서 사용 가능한 개발 자원의 매우 적은 부분만이 이 문제에 할당됐습니다. 영양 실조는 개발 어젠다에서 절대 상위에 위치하지 못했습니다. 만약 국경없는의사회가 이것을 변화시키기 위해 돕고 개발 이슈로서 어린이 영양 실조 문제에 초점을 맞추기 위한 긴급한 필요 인식을 고양시키는 데 기여할 수 있다면 이것은 매우 중요한 일이 될 것입니다.
식량은 완전한 해답이 아닙니다.
하지만 국경없는의사회와 모든 원조 단체들은 영양실조가 일반적으로 단지 식량 문제가 아니라는 사실, 그리고 결과적으로 더 많은 음식이 완전한 해결책이 아니라는 사실을 이해하고 인정할 필요가 있습니다. 식량은 필수적인 것이지만 어린이 영양실조를 방지하는 충분한 조건은 아닙니다. 어린이들이 좋은 영양 상태를 유지하기 위해서는 항상 식량과 건강, 그리고 보살핌이 동시에 필요합니다. 다시 말해서, 적절한 가정적 식량 안전, 기초적인 의료 서비스와 적절한 보살핌의 실행에 대한 접근은 모두 좋은 영양 상태를 위한 필수적인 조건입니다.
몇몇의 사람들은 RUTF를 “식량 이상의 것”이라고 말합니다. 고도의 에너지 밀집도에 의해 자주 먹이지 않아도 된다는 점, 그리고 먹이기 쉬우니 시간을 줄일 수 있다는 점에서 이점으로 작용할 수 있습니다. 하지만 그것은 특히, 모유 수유와 같은 수유를 포함해 핵심적인 보살핌 실행을 위한 필요를 대체하지는 못합니다.
무모한 행위
우리는 국경없는의사회가 바로 RUTF를 단지 그들의 분야에서 심각한 급성 영양 실조의 치료를 위한 것이 아닌 그 이상의 것으로서 사용하기 위해 신념을 갖고 결정했다고 확신합니다. 하지만 그것은 “치료” 식량의 성공으로부터 바로 사용할 수 있는 치료식량, 즉 가공된 패키지의 상업적 음식을 하나의 새로운 전략으로서, 심지어는 저소득 국가의 공동체 내 어린이 영양 실조를 방지할 수 있는 “특효약”이라고 규정지음으로써 홍보로 이동했다는 점에서 엄청나게 무모한 행위입니다. 이것은 병원과 클리닉 혹은 치료를 기초로 하는 공동체의 치료를 위한 사용과 매우 다른 것입니다.
우리는 의료적 필요성이나 조심스러운 감독 없이 치료와 거리가 있는 약한 영양 실조에 대처하고 이를 방지하기 위해 바로 사용할 수 있는 치료 식량을 공동체들 내에서 급속도로 소비하는 것에 반대합니다. 수유와 가정 식량, 문화적 실행, 농업, 그리고 영양 교육의 부정적 함의가 이해되고 방지되어야 합니다.
수유를 보호하기 위한 필요성
어린 아이들은 보통 먹는 문화를 즐기고 종종 소중히 여기는 음식들을 먹고 즐기는 법을 배웁니다. 어머니가 첫 6개월 동안 수유하는 동안 소비하는 음식들은 어머니가 소속된 문화의 음식들과 유사한 맛으로 모유의 맛을 결정합니다. RUTF로 인해 일어나는 수유와 가정 음식의 사용으로부터 거리가 있는 움직임은 빈곤 속에서 사는 많은 이들에게 재난적인 국면이 될 수 있습니다.
하지만 그러는 동안에도, 많은 형태의 바로 사용할 수 있는 식량들은 현재 공개 시장으로 이동 중이며, 아마도 수유와 문화적으로 적절한 보충 먹이 먹임에 대한 어떠한 우선적인 건강 평가나 상담 없이 그들의 아이들을 먹이기 위한 부모들에 의해 사용이 촉진되고 있습니다.
지속 가능성과 비용
또 다른 중요한 문제는 RUTF의 보편적 사용의 경제성과 지속 가능성입니다. RUTF는 한 패키지에 미화 6센트 수준에서, Plumpy’doz이 병행하는 완전한 두 달의 치료는 한 아이당 60달러(USD) 정도로, 매우 비쌉니다. 심각한 급성 영양 실조에 처해있는 아이들의 부모들은 이것을 감당할 수가 없습니다. 주로 유엔과 국경없는의사회와 같은 국제적 NGO들이 지금까지 그 비용을 감당해 왔습니다. 이러한 인용된 비용이 조달과 분배를 위한 비용을 포함하고 있는지 확실하지 않습니다.
Plumpy’Nut에 관련된 대부분의 사례에서, 남부 지역의 개발도상국에서 산출되는 땅콩은 북쪽으로 수송되고, 프랑스의 노르망디에서 상업적으로 제품이 생산됩니다. 그리고 제품화된 땅콩은 다시 선적되어 남쪽으로 돌아옵니다. RUTF의 지역 생산품 독점권을 가지고 있음에도 불구하고, 많은 원료와 포장 자재들은 수입됩니다.
가족의 음식에서부터 빈곤 속에 살고 있는 사람들을 위한 RUTF의 넓은 적용으로의 움직임에 대한 다른 사회적, 경제적, 그리고 여타 분야의 함의는 무엇을 뜻할까요? 이 상황은 모유 대체재의 공격적인 판촉과 마케팅의 부정적인 결과와 매우 흡사하다고 할 수 있습니다.
RUTF의 확장적인 이용을 촉구하고자 하는 사람들은 지속가능성이 어떻게 확보될 수 있는가에 대한 질문에 대하여 답을 할 필요가 있습니다. 만약 지역사회가 RUTF에 의존하기 시작하고, 외부의 후원자들이 이 비용을 만회하는 것을 그만 둔다면 어떤 일이 발생할까요? 많은 국가들에서 벌어진, 유아용 분유(infant formula) 판촉에 대한 경험은, 이러한 경우에는 의존성이 정착되기 전까지는 제조자들이 무료 샘플을 제공하지만, 그 이후에는 시장에서 완전히 상업화한다는 것을 보여줍니다.
어떠한 것이 가장 돈에 합당할 것인가요?
대부분의 비 산업화된 국가에 존재하는 중대한 문제는 영양과 보건에 대한 자금이 부족하다는 것입니다. 사람들은 국경없는의사회의 지도자가 BBC에서 세상에는 영양실조에 걸린 수백만 명의 어린이들이 있으며 자신들의 의사들이 그들을 먹여야 한다는 말을 듣고는 가슴 깊이 감동을 받았습니다. 가난한 아이들이 배불리 먹는 것을 본다는 것은 칭찬 받을만한 목표라고 할 만한 합니다.
그러나 어떠한 종류의 원조든 자금을 대는 것은 아주 한정되어 있습니다. 영양실조와 관련된 어린이들의 죽음을 줄이기 위하여 RUTF에 쓰인 수백만 달러가 면역화, 말라리아의 통제, 그리고 더 많고 좋은 모유수유에 그 만큼 자금이 들었을 때보다 더 좋은 결과를 낳으리라고 보기에는 매우 어렵습니다.
현재 설사병과 폐렴의 발병률과 병세를 완화하는 백신들이 있습니다만, 그것들은 아프리카와 아시아에서 거의 사용되지 않습니다. 모유수유는 확실히, 그리고 명백히 설사병이나 폐렴, 그리고 영양실조로 인한 사망률을 줄입니다. 여기에서 우리의 걱정은 RUTF에 희소한 원조가 모두 쓰여 좀 더 경제적으로 효과적인 방책에 쓰이지 못한다는 것입니다.
누가 이득을 가장 많이 취하는가요?
RUTF의 이용을 전세계로 확대하는 데에 크게 기여한 강력한 움직임에서 누가 가장 많은 이득을 취했을까요? 어떤 기업이 가장 많은 경제적 이득을 취할까요? 어떤 개인이 가장 확실한 이익을 가지거나 RUTF의 증대되는 이용의 결과로 위신이나 권력을 얻게 될까요? 얼마나 많은 개발도상국의 정부들이, 강력한 후원자들이 그들로 하여금 RUTF를 이용하도록 압력을 가했을 때 통제할 수 있을까요? 혹은, 우리가 두려워하는 대로 RUTF는 단지 빈곤한 국가의 영아 영양 상태의 지속적인 개선을 성취하기 위해 다루어져야 할, 사회의 영양실조의 기본적인 정치적, 사회적, 그리고 경제적 원인들에 대한 필수적인 분석과 논의를 회피하기 위해 홍보되는 걸까요? 다시 말해, 우리는 또 다른 ‘단백질 낭패(protein fiasco)’를 겪고 있는 것일까요?
약간의 영양실조, 혹은 심지어는 영양실조의 위험을 가지고 있는, 전세계의 농촌 사람들과 도시 빈민들의 수 백만에 이르는 아이들이 몇 년 내에 Plumpy’nut이나 다른 상업적으로 제조된 RUTF을 주식으로서 소비하는 것을 상상할 수 있을까요? 세계의 많은 지역에서 빈곤한 가족들은 거의 시장 경제에 속해있지 못합니다. 누가 이런 비싼 제조된 음식의 값을 지불할까요? ‘공짜’ RUTF를 제공하는 프로그램들이 과연 얼마나 지속 가능할까요? 경제학자 Jeffrey Sachs가 최근 공동 저술한 글은 Plumply’nut을 전세계에서 굶주릴 것이라고 생각되는 수십억 명의 사람들에게 제공하는 직접적인 비용은 3,600억 달러(USD), 즉 ‘터무니없이 비싼 비용’에 이를 것으로 추산했습니다.
우리가 예측할 수 있는 것들은 초 국적적인 식품 회사들이 자신들의 상표를 내건 제품들을 RUTF 시장을 통해 증폭하려고 한다는 가능성입니다. 이 시나리오에서는, Nutriset은 훨씬 더 큰 역할 안에서 오직 작은 역할만 맡게 됩니다. 이는 개발도상국 전체의 어머니들과 아이들이 출생부터 이유 때까지의 영아기 전체를 기업 브랜드의 목표물로 내모는 결과를 초래할 수 있습니다. 역설적이게도, 이러한 브랜드 제품에 가장 접근성이 높은 가족들은 그러한 물품들을 가장 필요로 하지 않습니다. 과연 이것이 대책이 될까요?
우리는 약간의 영양실조 혹은 만성적인 굶주림으로 고통 받고 있는 전세계의 아동들이 제조자가 누구든 상업적으로 만들어진 RUTF를 제안하는 것은 완전히 비현실적이며, 심지어는 무책임하기까지 하다고 판단합니다.
가장 좋은 방어책입니다.
사진설명: 출산 직후, 2세, 그리고 3세가 다 되어가는 아동
2009년 영국의 세이브더칠드런(Save the Children)은 변화를 위한 빈곤(Hungry for Change)이라는 제목을 단 출판물을 발행하였고, 이는 세계적 아동 기아에 대처하기 위한 8가지의 과정을 담은 행동 계획을 포함 하였습니다. 첫 번째 과정은 ‘모유수유 후원과 장려’입니다. 이 글은 ‘모유수유의 건강 상의 이익과 비교적 낮은 비용으로 인하여, 이는 오늘날 가장 가격대비 효과가 좋은 공공 보건 개입입니다.’라고 언급하였습니다. 우리는 이러한 주장에 동의합니다.
정부들은 영양에 대한 사람 중심의 지역사회 기반 접근성을 증진시켜야 합니다. 가난 속에서 사는 사람들은 그들 스스로를 발전시킬 수 있는 방법으로 접근성을 넓혀야 하는 것입니다. 이 방법에는 모유양육 실행을 지원하고 향상시키는 행동을 포함합니다. 이는 극히 유아 영양실조를 예방하는데 매우 중요합니다.
비 산업화된 국가들에서 유아의 건강을 유지하고, 영양 실조와 사망률을 감소시키는 가장 좋은 방법은 모유 양육 증진과 보호, 지원입니다. 신생아가 태어나면 다른 음식을 먹이기 시작하기 전인 생후 6개월 동안에는 태어나자마자 젖에 대어 오로지 모유 수유만 하는 것의 중요성을 강조할 필요가 있습니다. 이를 위해서는 세계보건기구(WHO: World Health Organization)와 유니세프에 훨씬 더 많은 관심이 필요합니다. 6개월에서 24개월, 그리고 그 이상으로 모유 양육이 지속되어야 한다는 신생아와 영아 양육을 위한 국제적 전략 (Global Strategy for Infant and Young Child Feeding)에 관심을 쏟아야 합니다.
국가 정부들, 유니세프, WHO, 그리고 전 세계의 기타 관련 기구들은 모유 양육의 기간을 늘리고, 어머니들이 6-24개월의 영아들에게 모유를 주는 양을 늘리는데 영향을 주는 큰 노력을 해야 합니다. 이는 저소득 국가의 5세 이하의 유아 사망률을 크게 줄이고, 심각한 영양 실조를 비롯한 성장 저해와 소모성 질환을 줄일 것 입니다. 또한 RUTF와 상업적으로 제조된 보조 음식 수요를 크게 줄일 것 입니다.
혜택을 못 받는 국가와 가정들은 그들의 영유아에게 필요한 영양을 공급할 능력이 없는 경우가 종종 있습니다. 그러나, 유니세프의 세계아동백서(State of the World’s Children)와 같은 연구에서는 사하라 사막 이남 아프리카 국가의 5세 미만의 아동 40%가 제대로 성장하지 못하고 있다고 말합니다. 이는 아동의 60%는 성장에 저해될 것이 없다는 것을 의미하기도 합니다. 많은 가난한 가정에서는 그들의 어린 자녀들에게 알맞은 음식과 건강 그리고 관리를 하기 위하여 노력하고 있습니다.
모유수유 기간이 길어지고, 훨씬 더 많은 양의 모유를 매일 먹이면, 성장 발달에 크게 기여할 것입니다. 생후 6개월 동안에는 모유 수유만 하는 것이 아기에게 이상적이라는 사실을 널리 보급하는 노력은 크게 성공하였습니다. 점차 많은 나라에서 의과 및 소아과 사회, 거기다 유니세프와 후에는 WHO, 그리고 거의 대부분의 다른 기관들은 가능한 한 신생아는 생후 6개월 간 모유만 먹이고, 건강한 아기들은 생후 6개월 간 물은 먹이지 않는 것이 좋다는 것을 추천해야 합니다.
이러한 광범위한 보급에도 불구하고 아직까지 많은 나라에서는 오직 소수의 신생아들만이 몇 주 간만 모유 수유를 하고 있는 실정입니다. 더 안 좋은 상황은 WHO의 모유대체식품 시장에 관한 국제 규약(International Code of Marketing Breast-milk Substitutes)과 차후의 WHO 세계보건총회 결정들에도 불구하고, 영아용 조제분유 제조 국가들의 끊임없는 적극적 상품 홍보로 계속 모유수유의 기반을 약화시키고 있다는 것입니다.
생후 6개월 이후의 모유양육
일반적으로, 생후 6개월 이후의 모유 양육은 부정적인 양육 방식입니다. 유니세프와 WHO, 대부분의 소아 협회, 그리고 많은 정부 의제들은 생후 6개월쯤에는, 모유 양육을 24개월이나 그 이상으로 진행하면서도 다른 음식들을 아기에게 점차 먹이기 시작해야 한다고 추천합니다. 그러나 이런 추천이 보통 정착에 실패합니다. 상호보완적이거나 가정식과 같은 다른 음식을 먹기 전에 먼저 모유를 먹어야 합니다. 이는 세계모유수유연맹(World Alliance for Breastfeeding Action)에서 명시하였습니다.
꽤 많은 양의 모유를 6-24개월의 영아들에게 먹이는 것은 영양, 경제, 농업, 건강, 정신, 환경 모든 분야에서 긍정적인 효과를 가져다 줍니다. 그러나 일반적으로 정치적인 관심이 별로 이루어지지 않고 있습니다. 또한, 24개월까지나 24개월 이상의 유아에게 모유 수유하는 것의 기반을 약화시키는 요인들에도 별로 주의를 기울이지 않고 있습니다.
영아와 유아 수유 정책과 실행은 상호보완적인 음식을 주는 것에 대한 고려를 포함합니다. 제조된 대체 음식에 대한 연구는 많습니다. 그러나 집에서 만든 상호보완적인 음식과, 생후 6개월 이후의 영아들에게 필요한 영양과 섭취 능력에 적합한 가정식을 만드는 것에 대한 문서는 적으며, 관심은 더욱 적습니다. 대부분의 국가 정책들은 가정에서 만든 상호보완적 음식을 부정하려는 경향이 있습니다. 그러나 적절한 보충식은 아프리카, 아시아, 라틴 아메리카 및 전세계의 수억의 가정에게 있어서 매우 중요한 것입니다. 보충식은 전형적으로 시리얼에 콩류, 채소류, 과일류, 다른 음식들 및 필요에 따라 소량의 고기가 추가된 것입니다. 모유는 적절한 양으로, 예를 들어 12개월의 가정식을 먹는 아이가 권장 에너지와 단백질, 미네랄 및 비타민들을 섭취한다는 것을 보장합니다.
모유수유의 하락세
우리는 RUTF의 넓은 보급과 강력한 홍보가 약화되어가는 모유 수유와 개선된 모유 수유를 지원하는 데 쓰였을 자금과 자원들에 책임이 지워지는 영양 실조를 예방해야 한다고 생각합니다.
유니세프 - RUTF에 대한 지지
유니세프는 현재 세계에서 가장 큰 Plumpy’Nut 소비자입니다. 여러 해 동안 유니세프는 모유 수유를 지지했습니다. 하지만 어머니와 자식에 대한 책임이 있는 UN은 현재 명백하게 단백질이나 모유 수유에 대한 지원, 홍보보다는 RUTF의 구입과 분배에 많은 지원을 하고 있습니다. 모유 수유를 지원할 때는 유니세프는 주로 0-6개월 유아에게 완전 수유의 중요성에 집중합니다.
니제르에 사는 아이에게 견과류를 먹이는 중
원조기관들- RUTF에 대한 지지
RUTF를 사용하는 몇몇의 NGO는 산모들에게 RUTF 이전에 항상 모유 수유를 할 것을 충고하는 형태와 같이 모유 수유의 문제나 필요성을 직원들이 가르칠 수 있도록 교육을 시킵니다. 때문에, 모유 수유는 약화될 수 밖에 없습니다. 생산되는 모유의 양은 주로 모유수유 중에 아이가 가슴에 주는 자극으로 인해 의해 제한됩니다. RUTF는 초기에 그러한 자극을 줄일 것이고, 모유의 양과 소비를 줄일 것입니다.
6개월 이상의 유아에 대한 모유 수유의 중요성은 무시되지만 우리는 RUTF의 홍보가 상업적 상품을 신생아들과 유아들에게 가장 중요한 음식의 중요성을 대체할 효과를 가지고 있다고 봅니다.
영양실조에 대한 합리적 접근
우리는 이제 경험과 판단을 근거 삼아 어떻게 아동 영양 실조에 이성적으로 접근해야 하는지 압니다. 우리는 즉석해서 만든 음식이 우리 삶의 일부인 선택이며, 구체적 환경에 있어서의 구체적이고 적절한 것이라고 인정합니다. 아래의 핵심은 UN 관련 기관들에 의해 압축되고 발행된 가이드 라인들이 통합되어야 한다는 것입니다.
영양실조의 예방
평균적인 상황에서, 영양 실조에 걸리지 않은 아이들은 RUTF를 받을 필요가 없습니다. 우리는 긴급상황일 때를 제외하고, 가난한 사람들이 살고 있는 지역에 영양 실조의 예방을 위해 RUTF를 공급할 여지는 없다고 생각합니다.
사하라이남 아프리카의 0-5세 사이의 아이들의 약 9%는 적당한 혹은 심각한 쇠약한 상태이고, 28%는 저체중이며 38%는 성장이 멈추었습니다. 91%의 아프리카의 어린 아이들이 적당하거나 심각하게 쇠약하다거나, 72%가 저체중이고 62%가 성장이 멈춘 것은 아니라는 것을 의미합니다. 현재 저체중인 아동은 어린 나이에 영양 실조와 성장 지연으로 인해 몸무게가 적게 나갑니다. 쇠약 없이 성장이 멈춘 아이들의 몸무게를 늘리려고 시도하는 것은 키를 키우기보다 비만을 야기할 수도 있습니다.
심지어, 아프리카의 가장 가난한 국가들 내에서 가난하게 살고 있는 가정들을 포함한 어린 아이들의 대부분은 영양 실조가 아니므로, RUTF가 필요 없습니다. 우리는 이것이 아마도 이러한 국가에서는 50%가 넘는 아이들에게 최소 18개월까지 모유 수유를 하기 때문이라고 봅니다.
보호, 촉진 및 모유수유의 지원
가장 크게 주의를 기울여야 할 부분은 RUTF가 모유의 대안으로 인식되거나 쓰이면 안 된다는 것입니다. RUTF는 모유 수유의 훼손을 결코 허락하지 않습니다. RUTF를 분배하는 모든 사람들은 모유 수유의 지원의 중요성과 관리의 중요성을 이해할 필요가 있습니다.
RUTF는 6개월 이하의 유아들에게 제공되어서는 안 됩니다. 0-6개월 사이의 유아들은 독자적으로 모유수유를 해야 하며, 그에 따라 치료용 식품을 제공하지 않아도 됩니다. 모유 수유를 하는 어머니들을 위한 영양 공급은 필요할 것이며, 이는 RUTF 를 적절히 쓰는 것입니다
이후의 아이들에게 모유 수유를 하는 것은 보호 및 지원되어야 합니다. 동시에 아이들에게 주어지는 모유의 양을 늘리는 단계를 포함하기도 합니다. 이는 더 잦은 모유 수유와 모유 수유의 기간을 늘림으로써 완성될 수 있습니다.
만약 어머니들이 치료용 식품을 아기들에게 준다면, 모유는 항상 치료용 식품이나 다른 어떤 음식에 앞서 제공되어야 합니다. 만약 단맛을 지닌 치료용 식품이 먼저 주어지면, 거의 확실하게 수유를 할 때 먹는 모유의 양이 줄어듭니다. 젖먹이 아기는 우유 생산을 자극합니다. 증가 및 향상된 모유 수유는 특정 아이들에 대한 치료용 식품의 처방의 필요성을 막습니다.
모유 수유는 지역적이고 값싸며 환경 친화적입니다. 감소된 모유 수유는 감염의 위험을 높이고 출산 간격을 줄이기 쉽습니다. 이는 어머니의 자녀 보살핌의 부분이자, RUTF로부터 얻을 수 없는 많은 이익들이 있습니다. 지도 원리는 RUTF가 결코 모유 수유에 부정정인 영향을 끼칠 것을 허용하지 않는다는 것입니다.
일반적 지침
RUTF을 사용하는데 동의를 얻기 위해서는 지침이 필요합니다. 현재, 동의가 된 명확한 지침이 없습니다. 심지어 유니세프와 몇몇 NGO가 공표한 의정서에도 이러한 지침이 없습니다. 2010년 세계영양개선연대(GAIN: Global Alliance for Improved Nutrition)는 몇몇의 ‘상호보완적 음식과 보충에서의 적절한 마케팅에서의 예비 및 미완성의 안내’ (‘preliminary and incomplete guidance on the appropriate marketing of complementary foods and supplements’)인 조사 보고서를 만들었습니다. 이것 중의 몇몇은 이러한 해설의 주제와 관련이 있지만, 이것은 바로 먹을 수 있는 음식의 사용을 위해 지침을 규정하는 시도를 하는 것은 아닙니다.
현재는 무엇이 RUTF인지 혹은 그렇게 칭해야 하는지 그 용어에 대한 동의조차 있지 않습니다. 그러므로 광범위하게 지정되는 정의가 필요합니다. 이것은 아마 특허법을 고려해야 할 필요가 있고, 이는 Plumpy’nut®의 생산자일 뿐만 아니라 주인이기도 한 Nutriset에 영향을 미칠 것입니다. 현재 RUTF을 개발 중인 다른 회사는 Plumpy’nut의 새로운 제품에 있는 구성 성분을 명확히 모델링하고 있습니다.
그러므로 RUTF의 긴급한 지침이 필요합니다. 아마 이러한 지침은 유아와 어린아이들을 위한 단체의 유엔 학술지를 선두로 하여 유니세프와 WHO가 공동으로 생성하고 준비해야 합니다. 몇몇의 지침은 보편적이어야 하고, 다른 것들은 RUTF이 병원이나 의료 시설에서 심각하게 영양 실조를 겪고 있는 아이들에게 처방될 때, 혹은 대안적으로 그것이 지역 공동체에서 사용될 때 구체적인 의미를 가지고 있어야 합니다.
RUTF 의 영양 구성물에 대한 지침은 심각한 영양 실조 치료법용 음식의 필요성과 같이 필수입니다. 이것은 에너지와 단백질, 또한 모든 필수 비타민과 무기질의 만족을 포함합니다. 또한 지침은 현재의 어떠한 RUTF에서도 독성 물질과 다른 잠재적으로 위험한 구성 요소의 허용되는 수준의 안전성을 필요로 합니다.
현재 주어진 유엔국제식품규격위원회(UN Codex Alimentarius Commission)의 역할이 무엇인지 규정하고, 국가 규제단체는 RUTF를 위한 그들의 구성물, 질, 표지 그리고 또한 사용 방법과 같은 제품의 질 기준을 정하는 것을 고려해야 합니다. 지침들은 RUTF가이 만들어 지는 장소에서, 구성물들과 독소를 테스트를 할 수 있도록, 적당한 국가적 실험실이 허가되도록 보증해줄 것을 필요로 합니다.
기준과 지침은 RUTF의 촉진과 마케팅의 조절을 하기 위해서 발전해야 합니다. 이러한 규칙은 모유 대체물의 마케팅에 관한 WHO의 국제코드, 그리고 이러한 주제에 대한 그 다음의 세계보건총회의 결의안을 포함한 관련된 목표들, 원칙들, 공급들을 수용합니다.
결론
우리는 자격이 있는 보건전문관리 하의 심각한 영양 실조를 치료하기 위한 RUTF의 사용에 대해 의문을 가지지 않았습니다. 다만 우리의 걱정은 보건 시설보다 우리의 공동체에서 RUTF의 사용이 더 확장 되지 않을까, 그리고 영양 실조의 예방보다 치료가 우선되진 않을까 하는 것입니다. 현재 영양 실조를 예방하기 위한 주된 음식으로 수입되고 값비싼 상업적 물품의 사용은 지속 불가능합니다. 이러한 방식으로 RUTF를 사용할 경우, 이는 어린 아이들을 대상으로 상업화하려는 시도를 내포하고 있습니다.
우리는 영양 결핍을 예방하기 위한 가장 중요한 방법인 모유 수유의 활발한 촉진을 장려해야 합니다. RUTF와는 다르게, 모유 수유는 자연적, 지역적, 전통적, 경제적, 생태학적이며 폭넓게 사용됩니다. 모유 수유는 단순한 음식보다 더 많은 것을 제공합니다. 모유 수유는 감염을 줄이고, 아이들의 공간 능력에 공헌하며, 아이들을 돌보는데 중요한 부분이라는 것을 포함 해 수 많은 다른 이점을 가지고 있습니다. 모유 수유 공급을 증가시키는 것과 독점적으로 지속되는 모유 수유를 향상시키기 위한 수유 관리 훈련은 사망률, 심각한 영양 실조, 그리고 영양 결핍을 5% 이하로 줄일 것 입니다.
RUTF가 남용되지 않는 것은 매우 중요합니다. 남용을 막기 위해서는 특별히 RUTF의 사용으로 오는 위험을 모유 수유를 통해 최대한 줄이고, RUTF를 사용하는 모든 상황에서 구성물에 대한 질적 기준의 지침이 개발되는 것이 가장 우선되어야 합니다. 우리는 WHO와 국제연합아동기금이 관찰자로서 상업적으로 이해관계가 있는 정당을 포함하여, 이러한 지침의 입안이 될 수 있도록 투명하고, 독립적인 폭넓은 과정을 거쳐야 합니다.
