신생아 사망률 감소를 위한 사회경제적 환경의 개선

저자: Manisha Nair, Premila Wdbster, Proochista Ariana

출처: http://bit.ly/12vR5di

사회적 결정요인 경로를 통해 비건강 정책들이 아동 사망률에 미치는 영향

아동 사망률은 인구보건(population health)의 지표이자 ‘글로벌 건강 불평등(Global health inequalities)’의 척도입니다. 의료과학이 크게 진보하고 위생상태(hygiene)와 공중위생(sanitation) 관리의 중요성이 널리 알려졌음에도 불구하고)을 높이는 일은 여전히 전 신생아 생존율(survival of infants) 세계적으로 극복해야 할 과제로 남아있습니다. 생후 1 개월 신생아의 생존이 신생아에게 필요한 외부환경을 조성할 수 있는가, 없는가의 여부에 따라 큰 영향을 받는다는 사실은 이미 여러 증거들을 통해 밝혀졌습니다. 따라서 사회경제적 환경의 개선에 초점을 맞춘 비건강 정책(non-health policies)을 강화하는 일은 신생아 후기 사망률(post-neonatal mortality)을 감소시키기 위한 건강 정책(health policies)을 추진하는 것 못지 않게 중요합니다.

인도(India)를 비롯한 세계 각지를 대상으로 실시된 연구에 따르면, 빈곤과 가계소득(household income)은 신생아 사망률을 좌우하는 주요한 결정요인입니다. 2005 년 인도 정부는 실업(unemployment)과 불완전고용(underemployment)을 해결하고 더 나아가 빈곤을 근절하기 위해 마하트마간디 농촌고용보장법(MGREGA: Mahatma Gandhi National Rural Employment Guarantee Act)을 제정했습니다. MGREGA 는 “미숙련노동(unskilled labor)에 자원하는 성인 가족구성원이 있는 가정을 대상으로 연간 최소 100 일 간의 임금고용(paid employment)을 보장한다"는 내용을 담고 있습니다. 가계소득의 증가는 신생아 사망률 감소에 이바지하는 다양한 구조적, 행동적 요인(structural and behavioural factors)들을 형성합니다. 즉 가계소득이 늘어나면 주거환경과 생활환경의 개선, 식량안보(food security), 깨끗한 식수와 공중위생에 대한 접근성 증가, 의료서비스 수혜, 신생아 복지와 잘못된 모유수유 실행의 개선 등 신생아의 생존에 큰 도움이 되는 환경이 조성되는 것입니다. 이처럼 신생아의 생존에 필요한 구조적, 행동적 요인들은 신생아가 사망하는 데에 핵심적인 원인으로 작용하는 영양실조(malnutrition), 설사, 급성 호흡기 감염(acute repiratory infections) 등을 방지해줍니다. 다시 말해 MGREGA 는 농촌빈곤(rural poverty)의 감소에 중점을 두고 있으나, 원래의 취지에서 한발 더 나아가 신생아 생존율(survival of infants)을 높이는 데에도 기여했다고 할 수 있습니다.

아프리카 13개국과 아시아 3개국(방글라데시, 중국, 인도)에서 시행된 유급고용프로그램(wage-for-employment Programmes)을 검토한 결과, 유급고용프로그램(wage-for-employment Programmes)이 가계소득과 식량안보에 긍정적인 영향을 미친다는 사실이 밝혀졌습니다. 그러나 이 연구는 유급고용프로그램(wage-for-employment Programmes)이 목표모집단(target population)의 실질적인 식량소비량과 영양상태, 아동 복지에 어떤 영향을 끼쳤는지에 대해서는 입증하지 못했습니다. 이러한 연구의 한계를 극복하기 위해 유급고용프로그램(wage-for-employment Programmes)이 모유수유 실행, 아동의 영양공급에 미치는 여파를 분석하기 위한 연구들이 추진됐으나, 그 어떤 연구도 임금고용과 아동 사망률 같이 복합적인 관계에 대해서 명확히 증명하지 못했습니다.

19세기 영국의 신생아 사망률을 주제로 한 일부 연구들은 워킹맘(working mother)이 있는 가정에서 신생아 사망률이 더 높게 나타난다는 사실을 발견했습니다. 그 이유는 산모가 직장에 다니면서 양육 시간이 줄어들었고, 적절하지 못한 양육법, 너무 이른 인공영양(artical feeding), 열악한 생활환경 등에 있습니다. 방글라데시(Bangladesh)의 한 시골마을 Matlab에서 추진된 모자영양공급 프로그램(The Maternal and Infant Nutrition Intervention)에 관한 연구는 개선된 식량안보(food security)가 신생아(특히 생후 6개월 이하)들의 건강에 부정적인 영향을 주고 있다고 밝혔습니다. '개선된 식량안보의 역효과'라고 불리는 이 현상은 우유, 과일, 과일 주스에 대한 접근성의 증가가 산모가 모유수유를 너무 이른 시기에 중단하는 결과를 낳아 신생아 사망률을 오히려 높이게 됨을 가리킵니다. 우리는 이러한 사례로부터 '실직의 유무' 건강에 영향을 미치는 유일한 결정요인이 아님을 알 수 있습니다. 건강문제는 모유수유관행과 같은 여러 다른 요인들이 연관되어 있으며, 건강 문제의 개선 방향과 결과는 이러한 결정요인들이 상호작용하는 과정을 바탕으로 진행되어야 할 것입니다.

세계보건기구(WHO : World Health Organization)의 사회적건강결정요인위원회(Commission on Social Determinants of Health)는 2010년에 발표한 보고서에서 건강에 영향을 미치는 다양한 결정요인들간의 관계를 정리한 개념프레입워크(conceptual framework)를 제시했습니다. 사회적건강결정요인위원회가 발표한 개념프레임워크에 따르면, 건강 문제를 다룰 때 첫째로 우선시해야 할 부분은 바로 생물학적, 행동적 위험요인(가장 먼저 질병으로 직결되는 요인)이며, 그 다음 단계에 이르러서는 사회구조적(sociocultural) 요인과 경제적 요인을 분석해야 합니다. 맨 마지막 단계에는 건강과 사회에 관한 정책, 거버넌스, 정치사회적 배경(sociopolitical context)을 고려해야 합니다. 게다가 질병의 사회적 생산성(social production of disease), 건강에 관한 정치경제학(political economy of health)과 같은 사회역학(social epidemiology)과 Kriger의 경제사회학 이론(ecosocial theory)은 건강에 영향을 미치는 다양한 결정요인들이 복합적 네트워크 내부에서 서로 연관돼 있다고 강조합니다. 따라서 비건강 정책이 건강 문제에 미치는 영향력을 정확히 파악하기 위해서는 구조적, 사회문화적, 생물학적, 행동적 결정요인들의 복합적인 상호작용과 상승관계를 함께 파악해야만 합니다.

• 유급고용프로그램(wage-for-employment Programmes) : 이 프로그램의 목적은 인력의 고용하기 위해 지역사회의 경제적 인프라를 구축하여 실직자 수를 줄이는 것 입니다. 프로그램의 주요대상은 빈곤선(빈곤의 여부를 구별하는 최저 수입) 이하 인구이며, 대부분 일손이 바쁜 추수계절에 활발하게 실행되고 있으며 필요에 따라서는 추수계절 이후에도 계속됩니다

건강 정책이 건강에 미치는 영향력은 몇몇 연구들에 의해 평가된 바 있습니다. 그 대표적 예로 영국(United Kingdom of Great Britain)과 북아일랜드(Northern Ireland)의 주택개발단지재건 프로젝트, 슬로베니아(Slovenia)의 농업, 식량, 영양에 관한 정책들, 멕시코(Mexico)의 조건부현금이체(CCT: Conditional Cash Transfer)를 분석한 연구들을 들 수 있습니다. 그러나 현 시점에서 비건강 정책의 영향력을 평가하는 연구보다 더 필요한 작업은 바로 사회경제적 결정요인과 생물학적, 행동적 결정요인들의 인과관계와 동적 상호작용(dynamic interactions)을 분석할 프레임워크와 모델을 개발하는 일입니다. 결정요인들의 인과관계와 동적 상호작용을 기반으로 정책의 영향력이 형성, 확산되기 때문입니다. 또한 양적, 질적 연구를 시행해 결정요소 프레임워크를 고안하고 직접 실험해봐야 합니다.

다양한 결정요인들이 형성하는 관계를 이해하기 위해서는 여러 분야에 걸친 광범위한 연구가 필요합니다. 인간의 행동, 가정환경, 구조적 요인, 정책 시행 과정 및 결과에 영향을 미치는 사회적 결정요인으로서의 문화적 배경 등은 대표적 연구 대상이라고 할 수 있습니다. 이처럼 비건강 정책이 건강 문제에 미치는 영향력을 이해하려는 시도는 WHO 의 사회적건강결정요인위원회와 ‘모든 정책에서 건강을 고려해야 한다(HiAP: Health in All Policies)’고 결의했던 애들레이드성명서(Adelaide Statement on HiAp)의 가치를 실현하기 위한 실질적인 방안을 제시해줄 것입니다. 또한 비건강 정책이 건강 문제의 해결에 이바지한다는 증거를 제공할 뿐만 아니라, 적절한 정책적 개입 방안을 개발하고 이를 정책 입안자들에게 알리는 데에 기여할 것으로 전망되고 있습니다.

건강 정책이 건강에 미치는 영향력은 몇몇 연구들에 의해 평가된 바 있습니다. 그 대표적 예로 영국(United Kingdom of Great Britain)과 북아일랜드(Northern Ireland)의 주택개발단지재건 프로젝트, 슬로베니아(Slovenia)의 농업, 식량, 영양에 관한 정책들, 멕시코(Mexico)의 조건부현금이체(CCT: Conditional Cash Transfer)를 분석한 연구들을 들 수 있습니다. 그러나 현 시점에서 비건강 정책의 영향력을 평가하는 연구보다 더 필요한 작업은 바로 사회경제적 결정요인과 생물학적, 행동적 결정요인들의 인과관계와 동적 상호작용(dynamic interactions)을 분석할 프레임워크와 모델을 개발하는 일입니다. 결정요인들의 인과관계와 동적 상호작용을 기반으로 정책의 영향력이 형성, 확산되기 때문입니다. 또한 양적, 질적 연구를 시행해 결정요소 프레임워크를 고안하고 직접 실험해봐야 합니다.

다양한 결정요인들이 형성하는 관계를 이해하기 위해서는 여러 분야에 걸친 광범위한 연구가 필요합니다. 인간의 행동, 가정환경, 구조적 요인, 정책 시행 과정 및 결과에 영향을 미치는 사회적 결정요인으로서의 문화적 배경 등은 대표적 연구 대상이라고 할 수 있습니다. 이처럼 비건강 정책이 건강 문제에 미치는 영향력을 이해하려는 시도는 WHO 의 사회적건강결정요인위원회와 ‘모든 정책에서 건강을 고려해야 한다(HiAP: Health in All Policies)’고 결의했던 애들레이드성명서(Adelaide Statement on HiAp) 2 의 가치를 실현하기 위한 실질적인 방안을 제시해줄 것입니다. 또한 비건강 정책이 건강 문제의 해결에 이바지한다는 증거를 제공할 뿐만 아니라, 적절한 정책적 개입 방안을 개발하고 이를 정책 입안자들에게 알리는 데에 기여할 것으로 전망되고 있습니다.

• 애들레이드성명서(Adelaide Statement on HiAp) : 세계보건기구(WHO: World Health Organization)는 1998년 4월 5일에서 9일 동안 호주 남부 Adelaide에서 국제건강증진회의를 열었습니다. 이 건강공공정책의 주요 목적은 사람들이 건강한 삶을 이끌도록 하는 지지적인 환경을 만드는 것입니다. 이 정책은 건강의 기회들을 가능하게 하거나 시민들에게 더 쉽게 만들기 위해, 농업, 무역, 교육, 산업, 지역사회와 관련된 정부의 부분들이 필수요소로서 건강을 고려하는 것을 요구합니다. 또 이 모든 부문들은 그들의 정책 결정들에 대한 건강 결과를 설명할 수 있어야 합니다.