부룬디: 안전한 출산을 위한 노력
저자: The World Bank
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개요
- 부룬디(Burundi) 정부는 2006년 새천년개발목표 중 4번째 목표인 유아사망률 감소, 5번째 목표인 산모사망률 감소의 빠른 진척을 위해 “임산부와 5세 미만의 아동에게 모든 의료서비스를 무료로 제공한다”고 발표했습니다.
- 성과중심 융자프로그램(A results-based financing program)은 분만서비스와 아동 의료서비스의 질을 향상하는 데 필요한 의료시설을 지원합니다.
- 지역사회 보건단원(Community health agents)들은 병원에서 분만하는 것이 더욱 안전하다는 것과 가정분만이 위험하다는 것을 여성에게 교육하고 그에 따른 인센티브를 받습니다.
때는 2009년 5월 오전 6시, 먼발치의 계곡에서 희미한 불빛이 새어 나오고 있었습니다. 파키스탄(Pakistan) 북서쪽 지역 키가마라(Kigarama)에 있는 진료소까지 가려면 약 3km를 걸어야 하는데 이는 출산이 임박하지 않는 산모에게조차 먼 길입니다. 발에 쉽게 피로를 주는 구불구불한 이 붉은 먼지 길은 바나나와 커피나무가 심어진 푸른 언덕을 가로지릅니다.
Denise는 출산을 몇 시간 남기지 않아 걷기는 물론 앉기도 거북할 정도로 아랫배가 조여오는 고통에 신음해야 했습니다. 앞으로 진료소까지는 먼 길이 남아있었지만, 병원에서 분만하려는 Denise 의 의지는 확고했습니다. 이제껏 가정분만을 세 번이나 경험했는데 그 끔찍한 고통을 잊을 수 없었기 때문입니다. 심지어 Denise 는 첫 번째 신생아를 분만했을 당시, 한 이웃이 가정분만 과정에서 태아를 잃는 사고를 목격하기도 했습니다.
출산 전날 밤 계속되는 진통에 공포감은 커져만 가는데 전문 훈련을 거치지 않고, 심지어 장갑을 살 돈도 없던 산파는 태아의 위치를 확인하는 데만 너무 긴 시간을 지체했습니다. Denise는 “산파는 제가 진통을 겪는 동안에 계속 태아를 힘껏 밀어내라고 말했어요. 심지어 자궁이 수축하는 느낌을 받지 않을 때도 말이죠. 정말 끔찍한 순간이었습니다.”라고 회상했습니다. Denise는 이제껏 두 번의 가정분만을 했습니다. 하지만 불행히도 두 명의 태아 중 한 명은 생후 5개월째 되는 날 돌연사 했습니다. 머리가 전부 뽑히는 듯한 이날의 고통을 Denise는 아직도 떨쳐낼 수가 없습니다.
Denise가 병원분만에 대해 알게 된 것은 네 번째 태아를 임신하기 전, 친구 Judith Nsengiyandemye를 통해서였습니다. Judith에 따르면 진료소에는 태아 모니터(fetal monitors)등 분만을 위한 여러 가지 장치들이 비치되어 있고, 간호사들 모두 장갑을 착용하며, 산모가 자궁수축의 느낌을 받을 때만 배를 힘껏 밀어내라고 해서 출산 시 고통을 줄일 수 있었습니다. 이어서 “진료소는 산파와는 달리 긴급상황이 닥쳤을 때 구급차를 불러 산모를 지역병원(district hospital)으로 이송해준다”고 Judith는 덧붙였습니다. Judith에 따르면 병원에서는 심지어 출산비도 무료로 지원해준다고 합니다.
친구 Judith로부터 희망이 가득한 꿈 같은 소식을 전해 들은 Denise는 네 번째 태아를 출산하기 전 태아의 건강상태를 확인을 위해 세 번이나 병원을 방문했습니다. 해가 지나 출산을 코앞에 두고 온몸을 감싸는 진통이 시작된 꼭두새벽, “출산을 위해 병원에 가야 하니 데려다 달라”고 어머니께 전화하고, 어머니의 부축에 힘입어 걸어서 병원에 도착했습니다. 뒷날 Denise는 “병원까지 걸어가는 게 쉬운 일은 아니었어요. 자궁이 수축하는 느낌이 들 때마다 걸음을 멈추어야 했어요.”라고 회상했습니다.
‘예상치 못한 리더’, 부룬디
Denise의 ‘병원분만을 향한 여정’은 비록 길고 힘들었지만, 이 여정은 의료서비스에 대한 접근이 취약했던 Denise의 소수민족 ‘바트와 피그미 지역(Batwa pygmy community)’ 원주민들에게 큰 의미를 가져다 주었습니다. 860만 명의 인구가 거주하고 있는(Burundi 총인구의 1% 미만) Batwa는 미국에서 가장 작은 면적의 주 중 하나인 메릴랜드주(Maryland)보다 약간 작은 면적의 아프리카 중심부에 위치한 내륙지역(land-locked country)입니다. 부룬디(Burundi)는 1인당 국내총생산량(GDP: Gross domestic product)이 약 160달러(USD)밖에 되지 않는 세계 최극빈 중 하나입니다. 하지만, Denise의 사례에서 볼 수 있듯, 부룬디(Burundi)는 보건의료비 재원(health care financing)에서 급격한 성장세를 보이는 ‘예상치 못한 리더’로 떠올랐습니다.
이와 같은 긍정적인 변화는 12년간의 내전(12-year civil war)이 막을 내린 2006년부터 시작되었습니다. 부룬디(Burundi) 정부는 이대로 가다간 ‘2015년까지 산모 사망률과 유아 사망률을 감소시키자’는 유엔의 새천년개발목표를 달성하기 어려울 것임을 깨달았습니다. 따라서 목표달성을 향한 진척속도를 증가시키기 위해 정부는 ‘임산부와 5세 미만의 아동에게는 모든 의료서비스를 무료로 제공한다’고 발표했습니다.
세계은행(World Bank)과, 노르웨이정부, 영국정부 등 몇몇 후원자들의 재정적, 기술적 지원에 힘입은 부룬디(Burundi)는 2010년 4월 의료보험제도(health care system)를 개편하게 됩니다. 각 진료소는 산모의 출산에 필요한 의료장비와 아동 의료서비스 제공을 위해 지출된 비용을 차후에 받았습니다. 위의 총지출 비용은 검증절차를 거치고 난 후, 자동온라인 지급 시스템에 입력됩니다.
결과는 대성공이었습니다. 이 프로그램이 실행된 지 1년이 채 되지 않아서 부룬디(Burundi) 전국의 의료시설에서 출산한 임산부의 숫자가 25%가량 증가한 것으로 확인됐습니다. 또한 산전 진료를 받은 여성의 수는 20% 증가했고 백신을 맞은 아동의 수도 10% 증가했습니다. 의료의 질에도 확실한 변화가 일어났습니다.
이 모든 변화는 많은 임산부와 아동의 생명을 구하는데 도움을 주었으며 건강 취약 집단의 사망률 감소에도 영향을 미쳤습니다. 총인구의 절반에 가까운 사람들에게 도움의 손길을 뻗친 ‘성과중심 융자프로그램(A results-based financing program)’ 덕분에 부룬디(Burundi) 임산부의 사망숫자는 10만 명당 615명에서(2005년) 499명(2010년)으로 감소했습니다. 또 2005년 의료개혁이 시행되기 전 1,000명당 176명에 달했던 5세 미만 아동의 사망숫자는 96명으로 줄었습니다.
부룬디(Burundi)의 보건복지부 장관이자 공중보건 박사인 Nicayenzi Dieudonne는 “정부는 5세 미만 아동과 임산부를 책임지기로 했습니다. 우리는 동기유발 효과를 일으키는 성과 위주의 융자시스템을 확립했습니다.”라고 밝혔습니다.
“의료진들은 저를 따뜻하게 맞아줘요. 제 의견도 잘 들어줄 뿐만 아니라 항상 약을 충분히 제공해줍니다. 제 아이의 병에 호전되는 걸 볼 때면 의료진들의 헌신적인 노력을 눈으로 볼 수 있었습니다.” -Jacqueline Mbonihankuye
사업가로 변신한 간호사들
실제로 새로운 접근방법으로 인해 의료센터에 자주성이 향상되었고, 간호사들은 사업가로 변신했습니다. 서비스의 양과 의료의 질은 각 진료소와 그 직원들이 얻는 상업적 이익을 결정짓는 요소가 되었습니다. 결과적으로 간호사들은 환자들에게 한층 나은 진료서비스를 제공하기 위해 지역사회와 적극적으로 긴밀한 접촉을 유지하고 있습니다.
12명의 간호사와 9명의 보조 직원을 둔 Kigarama 의료센터의 원장 Benigne Nkunzimana은 “본 의료센터는 성과중심 재정지원(performance-based financing) 덕분에 자립할 수 있었습니다. 또 고객서비스를 환자들에게 원활히 적용하고 있습니다”고 전했습니다.
Benigne 의 의료센터는 Ngozi지방의 7개 지역 혹은 “산비탈”에서 약 3만 4,850명의 환자를 진료합니다. 직원규모는 예전과 같지만, 진료소는 하루에 24시간, 일주일 내내 운영 중입니다. 진료소는 깨끗하게 정리 정돈되어 있으며 약품 또한 충분히 비치되어 있습니다.
생후 29개월 된 남아 Lewis Niyonkuru가 두 명의 간호사로부터 호흡기 감염치료를 받고 난 후인 2012년 8월, Lewis의 어머니 Jacqueline Mbonihankuy 씨는 기쁜 얼굴로 “매우 만족스럽습니다. 의료진들은 저를 따뜻하게 맞아줘요. 제 의견도 잘 들어줄 뿐만 아니라 항상 충분한 양의 약을 제공해줘요. 제 아이의 병에 호전되는 걸 볼 때면 의료진들의 헌신적인 노력을 눈으로 볼 수 있었습니다.”고 말했습니다.
여성에게 다가가는 지역사회 보건단원(Community health agents)
산전관리(prenatal care)나 아동 백신접종을 생전 접해보지 못한 Batwa 지역사회의 환자들을 끌어 모으기 위해, 진료소들은 지방행정가들(local administrators)과 만남을 주선했습니다. 곧이어 Vyegwa에는 15명의 구성원으로 결성된 보건위원회가 만들어졌고, 위 구성원들을 ‘가정분만의 위험을 여성들에게 교육하는 전문가’로 양성되었습니다. 또 진료소는 Batwa 지역사람들에게는 수속절차를 밟을 때 우선권을 제공하는 등의 노력을 기울였습니다.
Denise의 친구 Judith가 속한 이 특수요원들은 새로운 환자를 데려오면 각자 한 달에 8,500 부룬디 프랑(Burundian francs)을 받습니다. 친구 Judith는 콩과 고구마를 재배하는 Denise의 농장에서 가정분만 시 발생하는 산후출혈의 위험성 및 가족계획의 중요성, HIV 테스트의 중요성, 생식건강(reproductive health)의 중요성에 관해 이야기했습니다. 두 번의 출산을 모두 병원에서 했던 것은 삶에 많은 이익을 가져다 주었다고 Judith는 말했습니다.
이어서 Denise는 “지역사회 보건단원들에 따르면 병원분만은 가정분만 시 발생하는 여러 가지 문제를 해결할 수 있었습니다. 저는 그 충고를 잘 받아들였지요.”라고 말했습니다.
전통적인 산파의 역할
진료소는 또한 산파에 대한 임산부의 접근을 막기 위해 지역사회 지도자와 합의하여 ‘산파가 임산부를 진료소에 데려오면, 그 대가로 임산부 한 명당 500 부룬디 프랑이 주어질 것’이라는 협상을 맺었습니다. 이는 산파가 분만을 통해 버는 수입보다도 더 많은 금액입니다(임산부는 산파에게 현금이 아닌 맥주로 값을 치릅니다.)
그 결과 몇 해 전까지만 해도 25명에 그쳤던 진료소의 Batwa 지역 환자 수는 현재 60명으로 증가했습니다. Nkunzimana에 따르면 진료소에서 출산하는 태아의 수는 매달 평균 0명에서 5명으로 늘어났습니다.
Denise (26) 는 2009년 5월 8일 오전 7시 30분경, 어머니의 부축을 받으며 진료소에 들어섰습니다. Denise는 오후 3시 태아 Issac을 출산하기 불과 몇 시간 전까지 병원을 향해 머나먼 길을 걸어왔습니다. 마침내 진료소에 다다른 Denise 는 간호사 두 명으로부터 보살핌을 받았습니다.
Denise는 “진료소의 간호사들은 산파들처럼 태아의 위치를 파악하기 위해 계속 만지작거리지 않아서 심한 통증을 겪지 않을 수 있었어요.”라며 “지역사회 보건단원들의 섬세함 덕분에 한층 더 나은 조건에서 출산할 수 있었습니다. 간호사들은 제게 아주 좋은 교훈(병원 출산에 대한)을 주었습니다.”라고 말했습니다.
올해 가을로 예정된 다섯 번째 출산일을 맞아서 곧 또다시 진료소로 발걸음을 옮길 계획인 Denise는 “이번 출산을 위해 세 번의 산전진료를 받았는데 태아가 건강하다고 하네요.”라며 함박웃음을 지었습니다.
- 생식건강(reproductive health) : 생식기 계통과 그 기능 및 변화 과정에서 질병이나 쇠약함이 없는 신체적·정신적 및 사회적으로 안녕한 상태입니다
