10억 빈곤층을 위한 질병퇴치 기금의 마련
저자: Amanda Glassman, Denizhan Duran
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국제 보건과 새로운 빈곤층 10억 인구: 세계 빈곤과 질병 부담 변화에 대해 자금원조 기구들이 대처해야 하는 방안
▲ 하루 소득 1.25달러($)로 살아가는 세계 빈곤인구 포함하는 국가
새로운 빈곤층 10억 인구는 중진국(middle-income country) 국가에 살고 있다.
세계개발센터(CGD: Center for Global Development)의 보고서
많은 개발도상국들은 10년 동안 급격한 경제 성장을 겪은 이후 중진국의 위치에 올라서게 되었습니다. 그러나 이들 국가의 빈곤 감소 속도는 경제 성장 속도를 따라가지 못하고 있습니다. 그 결과, 최대 10억 명이나 되는 전세계 빈곤층 대부분은 '새로운 빈곤층 10억 인구'가 되어 현재 신생 중진국(MICs: Middle Income Countries)에서 살아가고 있습니다. 세계 빈곤인구는 신생 중진국들에 집중되어 있으므로, 중진국들은 빈곤인구로부터 비롯된 세계의 주요질병 부담도 안고 있습니다. 특히, 빈곤인구 대부분이 빈곤한 국가에서 살고 있다는 사실을 전제로 기금을 조달해 왔던 세계백신면역연합(GAVI Alliance: Global Alliance for Vaccines and Immunisation)과 글로벌펀드(Global Fund) 같은 국제 보건 단체들에게 어려움으로 다가옵니다. 빈곤인구에 대한 더 나은 원조를 위해, 자금원조 기구들은 다음과 같은 네 가지 부문에 주목할 것을 권장합니다.
● 국제 보건기금 할당에 적용되었던 기존의 국가 수입 한계선(country-income threshold)을 철폐할 것
● 자금원조에 대한 지역 공동 조달 계획이나 가격책정 메커니즘(pricing mechanism)을 마련할 것
● 근거에 기반을 두어 우선순위를 설정하는 기관들을 설립할 것
● 책임감 있는 메커니즘을 확립하고 신생 중진국에 기술을 지원할 것
지난 10년 동안 급격한 경제성장을 경험한 28개 국가는 저소득 국가에서 벗어나 중진국의 위치로 올라서게 되었습니다. 저소득국가들(LICs: Low Income Countries)의 수는 내년까지 대폭 감소할 것으로 보이지만, 중국을 제외한 빈곤인구의 수는 줄어들지 않고 있습니다. 결과적으로저소득 국가들이 중진국(MICs: Middle Income Countries)이 되고 세계 빈곤인구의 70% 이상을 차지하던 저소득 국가 빈곤인구들은 자연히 중진국으로 이동하게 되었지만, 이는 단지 국가의 위상이 바뀌었을 뿐 저소득층에는 아무런 영향도 미치지 못합니다. 따라서 '새로운 빈곤층 10억인구'라고 불리는 세계 최빈곤층 약 9억 6천만 명은 현재 중진국에서 살고 있지만, 놀라운 경제성장률에도 불구하고 수백만 명은 여전히 불평등과 인구학적 추세로 인해 절대적 빈곤에 빠져 있는 상태입니다.
빈곤인구들이 이동하게 된 원인은 전 세계빈곤인구가 상대적으로 더 많이 집중되어 있던 일부 국가들에 큰 영향을 받았습니다. 세계 빈곤인구 중 약 60%는 인구비율이 높아 'Big 5, 혹은 PINCI'로 알려진 다섯 개의 신생 중진 국가인 파키스탄(Pakistan), 인도(India), 나이지리아(Nigeria), 중국(China), 인도네시아(Indonesia)에서 살아가고 있습니다. 사실 세계 최빈곤국 10개국 중 저소득 국가(LICs)는 단지 4개국으로, 방글라데시(Bangladesh), 콩고민주공화국(DRC), 탄자니아(Tanzania), 에티오피아(Ethiopia)입니다(그림1 참고).
질병 부담과 새로운 빈곤층 10억
세계 빈곤인구가 집중된 국가들이 저소득국가의 위치에서 벗어나면서, 질병 부담은 중진국으로 옮겨갔습니다. 그결과, 현재 중진국들은 저소득 국가들보다 특정 질병 및 전반적인 질병에 관한 부담을 더 많이 안고 있습니다. 특히 중진국들은 백신 접종으로 예방할 수 있는 질병 외에도 인간 면역결핍 바이러스(HIV, human immunodeficiency virus)/에이즈, 결핵에 대해 질병 부담을 안고 있습니다. 이는 주로 PINCI 국가들에집중되어 있지만 PINCI국가가 아닌 중저소득 국가들(LMICs:Low-middle Income Countries)도 이와 같은 추세를 보이고 있고, 더욱 놀라운 것은 중산소득 국가들(UMICs: Upper-middle Income Countries)이 HIV/에이즈 같은 경우는 중산 소득 국가들까지도 질병 부담이 높다는 사실입니다.
중진국에서 질병 부담이 높게 나타나는 현상은 주로 인구 규모에 기인하지만, 질병을 예방하거나 통제할 수 있는 공공 보건 정책이 제대로 실현되지 않는다는 사실도 원인 중 하나로 손꼽히고 있습니다. 유년기에 맞아야 하는 예방접종을 모두 끝낸 아동들의 비율은 저소득 국가들보다 중진국 국가들에서 더 낮게 나타나고 있습니다. 20개 저소득국가와 17개 중저소득 국가를 대상으로 실시한 가구 조사(householdsurvey)를 따르면, 완전히 예방접종을 끝낸 5세이하 아동의 비율은 중저소득 국가와 저소득 국가에서 각각 42%와 55%로 나타났습니다. 일반적으로 신뢰도가 낮은 행정 데이터(administrative data)는 가구 조사보다 결과 비율이 더 높게 나타났지만, 이러한 패턴은 신뢰 할만 합니다. 이 밖에도, 저소득국가에서는 로타바이러스(rota virus), 폐렴, 뇌척수막염 백신과 같은 신약들을 처방 받을 수 있지만, 중진국에는 이러한 새로운 백신들이 아직 도입되지 않았습니다. 또한, 저소득국가의 빈곤민보다 생사가 달린 HIV 백신 치료를 받기 훨씬 어려운 실정에 처해있습니다(그림 2 참고).
▲ 출처: 세계 보건 기구(WHO: World Health Organization)의 국제 질병 부담과 관련된 자료, 2008
참조: 중저소득 국가들과 중산소득 국가들은 PINCI에 포함되지 않고 따로 분류되어 표시되었다.
'모든 중진국들'은 중저소득 국가, 중산소득 국가, PINCI를 포함한다.
DALY(Disability Adjusted Life Year)란, 인간의 수명을 '건강을 유지하며 사는 기간'과 '질병이나 장애를 가지고 살아가는 기간'으로 분류했을 때, 건강한 생활을 영위하지 못한 채 병상에서 누워 보낸 기간은 수명으로 볼 수 없다는 생각에 기반을 둡니다. 따라서 DALY는 일반적인 수명에서 병이나 장애 때문에 정상활동을 못하는 기간을 보정하고 난 후의 수명을 말합니다. 국제 보건 단체들의 원조자금 할당량이 주로 저소득 국가들에 편중되었던 결과 이와 같은 패턴이 발생했을 가능성도 있습니다. 2009년 개발원조위원회의(DevelopmentAssistance Committee)는 총 보건 원조자금의 46%를 저소득 국가들에게 지급했지만, 중저소득 국가와 중산소득 국가에 지급된 비율은 각각 39%, 14% 였습니다.
더 나아가, 현재 시행되고 있는 보건 원조는 중저소득 국가들이 안고 있는 질병 부담을 고려하지 않습니다. 세계백신면역연합(GAVI:Global Alliance for Vaccines and Immunisation)과 같은 국제 보건 관련 단체들은 중저소득 국가들이 안고 있는 질병 부담을 고려하지 않고, 해당 국가의 수입에 근거한 적당량의 지원금을 책정하며 지속적으로수혜자격을 박탈하고 있습니다. 2000년 72개의 국가가세계 백신면역 연합의 원조를 받을 수 있었지만, 현재는 56개국만해당합니다. 세계 백신면역 연합의 현 정책대로라면, 2020년까지현재 지원받아야 하는 국가의 절반인 42개 국가만 세계 백신면역 연합의 원조를 받을 수 있는 자격이 주어질 것입니다.
보건 문제가 가장 시급한 세계 인구 대부분은 중진국에 속해 있으므로 보건 원조 분배가 평등하게 이루어질 수 있는 방안을 모색하는 원조 기구들은 반드시 중진국들 위주로 자금을 지원해야 합니다. 그리고 다른원조와 마찬가지로, 보건 원조자금 제공(health aidfunding)은 수혜국의 재정상태를 고려하여 질병 부담이나 원조가 시급한 인구의 규모를 기준으로 수혜자격을 판단해야 합니다. 국제 보건 원조자금 기구(global health funder)는 비용 효율이 높은 보건기술이 빈곤층에게 도움을 줄 수 있다고 확신하지만, 지금까지 확인한 바와 같이 저소득 국가그룹에 속해있는지로는 수혜자격을 판단할 수 없고, 중진국에서 부유 인구가 차지하는 비율이 매우 높게 나타나므로 수입능력이나 가격결정 구조(differential pricing structure)를기준으로 한 평균 수입도 더 이상 수혜 자격기준을 판단할 수 있는 알맞은 척도가 되지 못합니다.
권고사항
저소득국가와 중진국에게 적합한 원조 방식을구분하는 것은 매우 중요합니다. 저소득 국가들은 일 인당 보건 부문에 지출하는 비용이 적기 때문에 직접적인 자금 전달이 필요합니다. 중진국들은 대부분 직접적인 자금 전달이 포함되지 않은 다양한 형태의 국제 원조와 파트너십 도움을 받고 있습니다. 그러나 중진국들의 발전을 도모하고 더 나은 경제적 효과를 이끌어내기 위해서는 여전히 일정 수준의 글로벌펀드(Global Fund)와 촉진제의 역할이 필요합니다.
== 1.국가 수입에 근거한 자금원조 한계선을 없애거나 모든 국가 전반에 걸쳐 적용되었던 기존의 원조 기준체계를 철폐할 것 ==
국제 보건 원조 기구들은 국가 수입에 근거한 분류 체계보다 더욱 효과적인 원조 할당 기준에 의존해야 한다는 사실을 인지해야 합니다. 전염병예방과 관련 역학, 인구 통계학, 경제학의 결합은 이상적인 자금 원조의 할당 방법입니다. 글로벌펀드는 수입 수준, 질병부담, 과학기술 검토 패널(Technical Review Panel)의 결과를 우선순위로 선정했고, 이를 기준으로 측정모델을 개발했습니다. 따라서 질병 부담과 수입 수준 지수를 기준으로 원조 할당량이 결정될 수 있게 되었고, 보건 상태가 좋지 못한 중저소득 국가들도 혜택을 받을 수 있습니다. 원조 기구들은 해당 국가의 수입 수준에만 근거하여 원조자금을 배당하지 말고, 보건 개선 효과를 이끌어 낼 수 있도록 실질적인 보건 원조 목표도 포함해야 합니다. 이 뿐만 아니라, 국제 건강 원조 기구들은 ‘빅 5(big 5)’ 전략을 채택하여 중진국의 빈곤인구 비율을 반영하고 변화를 유도할 수 있도록 해야 합니다. 인구가 많은 중진국 내의 대다수 주(州)와 지방은 그들이 속해있는 중진국에서 독립되면 저소득국가로 분류될 수 있습니다(예를 들어, 인도의 일부주(州)들과 중국 지방들이 이에 해당합니다).
2. 자금원조에 대한 지역 공동 조달 계획을 마련하거나 자금을 조달할 수 있는 범위 내에서중저소득 국가의 공공재 가격을 조율할 것
세계 백신면역 연합의 수혜 대상인 중저소득 국가들에게 새로운 백신은 가격이 높아 구매하기 어렵습니다. 보건문제를 우선순위로 하고 경제 성장에 대한전망이 낙관적이어도, 세계 백신면역 연합의 원조 없이 국가 예산으로 새로운 백신을 도입하기 어려울 것입니다. 최근까지 세계 백신면역 연합의 자금원조 능력으로 중저소득 국가들에 조달되는 백신의 양과 이용 가능한 자금의 액수는 증가했고, 이 때문에 백신 가격도 하향될 수 있었습니다. 따라서 자금 조달 범위를 늘리는 것은 저소득국가와 중저소득 국가 모두에게 이득이 될 수 있습니다. 결과적으로, 국제 보건 원조 기구들은 제약 산업이 중진국 내에서 차별화된 가격 전략을 시행할 수 있도록 장려해야 합니다.
3. 근거에 기반을 두어 우선순위를 선정하는 기관들을 중진국에 설립할 것
세계 백신면역 연합이나 글로벌펀드가 지원하는 질병 예방과 통제 프로그램은 지속가능성이 가장 중요하지만, 이 두 기구는 자금을 원조하기 전까지 해당국가의 기술 예산과 재정이 보건에 얼마만큼 관여하고 있는지 평가하지 않습니다. 기본적인 백신들은 재정적으로 감당할 수 있고 문제 될 것이 없지만 새로 도입되어야 하는 백신들은 더 철저하고 엄격한 평가가 필요합니다. 이러한 평가 내에서 원조자금 책정과 배상 문제는 근거를 기반으로 하고, 국가는 공적 부문이나 사회 보험 시스템과 같은 외부 참조가격(reference pricing) 대신 가치에 입각한 가격 책정 방식을 사용할 수있습니다. 비싼 인유두종 바이러스(HPV) 백신을 대신하여 저렴한 질병 검사와 치료 시스템을 도입하고자 시행했던 태국의 보건 관련 원조와 기술평가 프로그램(HITAP:Health Intervention and Technology Assessment Program)은 우선순위를 기반으로 한 기구의시초였습니다. 그 결과, 태국의 HPV 백신은 알맞은 가격으로 책정될 수 있었습니다.
4. 책임감 있는 메커니즘을 확립하고 중진국들에 기술을 지원할 것
국제 보건사회는 '좋은' 백신 접종 및 전염병 통제 프로그램의 특성이 무엇인지 정의하기위해 많은 노력을 기울이었습니다. 그러나 국가의 재정적, 계획적성과는 단편적이었고, 주로 해당국에 유리한 행정 데이터에 의존했으며,공적 부분의 결과는 한계를 보였습니다. 그러나 국제 보건 원조 기구들은 보건 우선순위들이더 좋은 결과를 낼 수 있도록 바람직한 유인책들을 시행할 수 있습니다. 즉, 원조 기구들은 중진국 정부가 결과에 근거한 재정 정책을 시행하도록 하고, 보건부문에 지출한 자금액수가 적은 중진 국가들의 순위 선정 및 발표를 통해 국제적인 책임감을 고무시킴으로써 국민을 위한 보건부문에 투자할 수 있도록 유도해야 합니다.
앞으로 나아가야 할 길
현재 국제 보건 원조 기구들은 정치적 선택의 갈림길에 서 있습니다. 한쪽은 일부 국가들의 수혜자격을 박탈시키고 평균 일 인당 수입에 따라 자금 배분을 책정하면서 현재의 방침을고수하는 것입니다. 이는 재정적인 어려움을 겪고 있는 원조 기구들에게 적절한 방법이지만, 공공 보건의 이상적인 목표를 달성할 수 없습니다. 나머지 다른 쪽은이 보고서가 지금까지 제시한 전략들을 통해 중진국들에게 효율적으로 자금을 조달하는 것입니다.
