필수 의약품 공급을 위한 중국의 제네릭 의약품 정책(generic drug policy)
저자: World Bank
중국에서 의약품 구입에 소요되는 금액은 전체 의료비 지출 중 약 40%를 차지하는데, 이는 대부분의 다른 나라에 비하면 과도하게 높은 수치입니다. 의약품은 재정적, 의학적으로 비효율적으로 남용되고 있습니다. 노령 인구가 급속하게 증가하면서 의약품 지출액은 앞으로도 높을 것으로 보입니다. 따라서 중국 정부는 의약품 제조 분야의 개혁을 최우선 순위에 두고 2009년에 주요 개혁안의 하나인 진취적인 국가필수의약품시스템(NEMS: National Essential Medicines System)을 발표했습니다.
중국 정부의 필수 의약품 정책은 20년 전부터 계획되었으나 활발히 시행되지 못했습니다. 국가적 차원의 건강 개선 계획을 수립하는 과정에서 정책의 의미를 재확립하는 것은 중요한 한 걸음을 내딛는 것입니다. 그러나 과거에 성공을 거두지 못한 원인인 구조적 장애물은 여전히 남아있으며, 이는 성공적인 미래를 위해 해결되어야 합니다.
극복해야 할 몇 가지 구조적 장애물들 가운데서 가장 중요한 문제는 기관과 개인이 의료 서비스와 의약품에 대한 대급을 지불받는 공급자 지급 시스템입니다. 이 시스템의 공급 사슬에서 유통업자는 제조업체의 사실상 판매 대리인인 처방자에게 보너스와 리베이트를 제공합니다. 의료기관과 의사 모두 이 과정을 통해 부수입을 얻어 왔습니다. 결과적으로, 공급자들은 더 비싼 약품과 필요 이상의 많은 약을 처방함으로써 직접적인 인센티브를 얻습니다. 이러한 재정적 인센티브는 필수 의약품들(거의 대부분이 복제 의약품)이 브랜드 약품만큼 좋지 않다는 널리 퍼진 대중의 인식을 악화시키기도 하고, 또 이러한 인식에 의해 악화되기도 합니다. 제약 판매인이 새 약품의 사용법과 중요성에 대해 어떻게 설명하느냐에 따라서 혹은 품질 보장이 실패하는 경우에 의해 품질에 대한 인식이 악화될 수 있습니다. 약품 및 의학 기술에 대한 독립적인 과학 평가 기준의 부재와 의약품 가격 책정 시 생기는 모순 및 방법론적 어려움으로 인해 이러한 인식은 더욱 복잡해집니다.
최근에 실시된 개혁에서 얻은 교훈을 기반으로 의약품 시스템 개혁을 위한 여러 가지 주제들이 논의되고 있습니다. 의약품 검증 테스트의 중요성, 필수 의약품의 선택 기준, 공동출자를 통한 조달, 이윤에 근거한 가격 인상 금지(zero markup policy), 약품 유통과 처방의 분리 등이 포함됩니다. 그러나 장기간의 개혁 과정에서 보다 근본적인 구조적 장애물을 극복하지 않는다면 이전의 경험으로부터 도구와 통찰력을 얻었다고 해도, 시스템의 지속적인 변화를 이끌어내지 못할 것입니다.
공급자 지불 시스템의 개혁이 가장 중요하지만 의사들에게 직접적인 의약품 판매를 금지하거나 간접 적 이익을 얻는 행위를 금지하는 것만으로는 불충분합니다. 약품 판매로 얻는 수입이 직접 보조금, 더 높은 사용자 부담금, 의료 서비스에 대한 더 높은 보험료 지급 등 다른 자금으로 대체되지 않는 한 진정한 변화는 이루어지지 않을 것입니다. 이러한 선택지 중, 더 높은 보험료를 지급하는 방안이 보다 적절할 수 있는데, 이는 환자들의 부담을 가중시키지 않으면서, 내재된 인센티브를 활용하여 치료의 수준과 효율적인 자금 사용을 보장할 수 있기 때문입니다.
중국 정부는 2013년 현재 필수 의약품 정책(Essential Medicines Policy)에 관심을 두고 있는데, 이 정책의 “필수”라는 단어가 도시민과 시골 주민에게 다르게 인식되면서, 이 단어의 정의가 중국어 문맥에서 어떠한 뜻을 내포하는지에 대한 장기간의 논쟁이 벌어지고 있습니다. 이 문제를 명쾌하게 해결할 수 있는 방법은 필수 의약품 정책을 실행하기 위해 필요한 복제 의약품 정책을 실시하는 것입니다. 이를 위해서 먼저 공급자 지불 시스템 상의 약물 판매와 수입의 연결고리가 끊어지도록 변화시켜야 합니다. 두 번째로는, 복제 의약품에 대해서 강력한 품질 기준을 세워야 합니다. 세 번째로는, 의사들과 환자들과의 인식 문제에 대한 논의가 필요합니다. 네 번째로는, 복제 의약품을 처방하고 제조하는 것에 대한 장려책이 있어야 합니다.
복제 의약품 정책이 시행되면 제약 시장에서 고품질의 저가격 복제 의약품이 판매되고, 소비자들이 이를 손쉽게 부담 없이 이용할 수 있게 될 것입니다. “어떤 약이 필수적인가?”라는 질문은 “빈곤층에게 기본 서비스를 제공하고 다층적인 시스템을 고려하는 것부터 출발하여, 근거중심의학(evidence-based medicine)1의 관점에서 볼 때 무엇이 감당할 만하고 합리적인 것인가?” 라는 질문으로 재정의될 수 있습니다.
이 과정을 통해 만들어진 의약품 급여 리스트(drug reimbursement list)는 도시와 시골의 의료 격차를 점차적으로 해소하는 통일된 형태의 리스트로 바뀔 것입니다. 의약품 급여를 이용할 수 있게 되면 리스트에 실린 약물들을 다른 개입 없이 공급하는 데에도 도움이 될 것입니다. 강력한 의료보험 재정을 통해 다른 나라에서 사용되는 전략을 사용할 수 있습니다. 예를 들어, 협상을 통해 복제 의약품의 가격을 낮추거나 새로운 의약품의 출현으로 인한 가격 상승폭을 제한하게 될 것입니다. 시스템의 과부하 없이 발전을 추구하기 위해 경험과 해외 사례를 바탕으로 새로운 치료 방법의 개발을 위한 독립적인 과학적 검토 과정이 고려되고 있습니다.
세계적으로 어느 나라에도 의약품 관련 문제는 존재합니다. 이러한 문제들과 관련해 어떤 조건들은 중국에서만 발견되지만, 다른 조건들은 다른 나라에서도 발견됩니다. 이 논문은 잠재적으로 중국에도 적용될 수 있을 다른 나라의 개혁에 대한 몇 가지 예시를 인용합니다. 특히, 이 논문은 높은 의약품 급여 제도(루마니아)와 낮은 의약품 급여 제도(불가리아)의 영향을 비교하며, 자국의 제약 업계를 보호하려고 하나 의약품 제조 품질 관리 기준 (GMP, Good Manufacturing Practice)를 달성해야 하는 이란 정부의 이해관계도 다루고 있습니다. 또한, 시장경제의 특성을 이용해서 복제 의약품의 가격을 낮추는 독일과 미국에 대해서도 이야기 하고 있고, 새로운 필수 의약품을 채택하고 사용하기 전에 제 3의 전문가를 투입하는 영국에 대해서도 설명하고 있습니다.
낮은 가격의 복제 의약품들을 통해서 필수 의약품 정책을 실행하려면 다음의 요소들을 먼저 달성해야 합니다.
● 의약품 판매에서 오는 이득 상실에 대한 보상을 포함한 공급자 지불 메커니즘의 개선
● 공급자와 환자간의 복제 의약품 수용의 증가 - 품질 보장에 기반하여
● 다층적인 제약 시장의 수요를 충족시키기 위한 유연성
● 시장 활성화를 위한 가격 책정과 급여
● 의료 상품과 서비스의 직접적 소비자로서의 보험 재정
● 복제 의약품에 대한 홍보
● 새로운 약을 처방전에 포함하는 것에 대한 독립적이고 과학적인 매뉴얼
● 다국적 제약기업들과의 윈-윈 협상 전략
● 자국 제약 산업의 강화
● 더 넓은 제도적 개혁을 위한 장기적인 시각
세계은행은 중국의 의료 제도와 의약품 정책 개혁을 강력하게 지지합니다. 세계은행은 몇 년째 진행되고 있는 의약품 관련 정책 논의에서 중국 정부의 활동적인 파트너로서 역할을 해오고 있습니다.
1근거중심의학(Evidence-based medicine: EBM)은 무작위 대조군 연구를 실시하거나 축적된 의학적 보고들에 대한 메타분석을 수행하는 작업 등과 같은 체계적인 연구결과를 통해 얻어진 과학적 근거를 바탕으로 판단자가 자신의 의학적 판단을 검토하는 행위로 정의됩니다.
