인도에서의 안전한 삶을 위한 사회적 요소 해결
저자: WHO(World Health Organization)
급속한 경제성장에도 불구하고 건강 불평등은 계속되고 있습니다. Patralekha Chatterjee 씨가 전합니다.
북인도 펀자브(Punjab)주 가루안(Gharuan)마을의 중앙보건시설에서 한 가족은 새로 맞이한 식구로 인해 들떠있습니다. Ram Kaur씨는 태어난 지 몇 시간도 채 안되어 산모 옆에 누워있는 손자를 사랑스럽게 쳐다보았습니다. Ram Kaur씨는 집에서 출산을 했었지만, 며느리에게는 보건시설에서 출산할 것을 권했습니다.
“많은 여성들이 출산 시, 제 시간에 병원이나 보건시설에 도착하지 못해 죽는 경우가 많습니다. 우리 가족에게 그런 불상사가 일어나지 않았으면 했습니다.” Ram Kaur
Karamjeet 씨는 운이 좋은 편입니다. 최근 조사에 따르면 인도에서는 출산의 41%만 의료관련 시설에서 이루어지고, 7명 중 1명만 가정에서 전문적인 산파의 도움을 받아 태어납니다. 12억 명이 거주하는 광활한 나라에서 수천 명의 여성들이 여전히 출산 전후로 매년 죽어가고 있습니다. 출산 전 관리를 받기 위한 의료시설에서 멀리 떨어져서 살거나, 교통비, 의료비 등 지출을 감당할 수 없기 때문입니다. 또한 Ram Kaur 씨와는 다르게, 가정의 어르신은 출산 시 전통 간병인을 선호하는 편입니다. 언제든지 위급상황에 대처할 수 있는 능력이 없음에도 불구하고 말입니다.
지역보건직원이 의료시설을 이용한 출산의 이점을 강조하며 Karamjeet 씨 가족을 지속적으로 설득한 결과, Karamjeet 씨 가족은 보건시설에서 출산을 하기로 결정했습니다. 교육률이 낮은 지역 사람들의 건강 개선을 위해선 이러한 보건직원의 역할이 중요합니다.
“처음에는 매우 겁이 났었어요. 하지만 검진을 위해 몇 차례 방문 후 모든 두려움이 사라졌어요.”Karamjeet Kumar
▲새로 태어난 아이와 함께 누워있는 Karamjeet Kaur씨와 Patralekha Chatterjee씨가 700루피(INR) 수표를 들고 있습니다. 최근 의료기관에서 출산을 하기로 결정한 시어머니 Ram Kaur씨가 침대 옆에 앉아있습니다.
산모보호계획(Janani Suraksha Yojana; Motherhood Protection Scheme)의 혜택으로 15달러(USD) 즉, 700루피(INR)를 받은 Karamjeet씨가 웃으면서 말했습니다. 산모보호계획이란 최소 3번의 검진을 받고 의료시설에서 출산을 한 산모에게 금전적 지원을 해주는 연방정부의 프로그램입니다.
Karamjeet씨의 가족을 설득시킨 보건직원은 "마을을 위해 일하는 사람들(Village-based workers)"이라는 공인된 사회 보건 활동가의 국제 간부 중 한 명입니다. "마을을 위해 일하는 사람들‟은 마을 사람들에게 위생시설의 관리와 손 씻기를 포함한 청결습관, 피임, 예방주사 등의 건강 문제에 대해 조언하고 있습니다. "마을을 위해 일하는 사람들"은 2005년에 핵심정부프로그램인 국제농촌의료활동(National Rural Health Mission)으로써 근간을 형성 했습니다.
국가의 5년 계획(Five-Year Plans)을 담당하는 정부 기관인 계획 위원회(The Planning Commission)는 내년부터 보건 예산을 더 늘리기로 서약했습니다. 그리고 복지 기금이 증가하면서, 공중보건을 찬성하는 사람들은 건강에 큰 영향을 미치는 사회적 요인을 다루는 데 더 많이 투자할 것을 요구하고 있습니다.
“건강에 영향을 끼치는 사회적 요인들을 해결하기 위한 몇몇 프로그램들이 시행된 적이 있었지만, 정부는 고용에 적절하게 투자를 하지 않았습니다. 1990년대 이후로 고용 없는 성장이 지속되었습니다. 이는 불평등의 증가로 이어졌지요.” Mirai Chatterjee, 여성근로자노동조합 사회 보장(Social security for the Self-Employed Women's Association)부장
WHO의 인도 대변인인 Nata Menabde씨는 의료혜택을 필요로 하는 모든 사람들을 위하여 의료시설이 존재하지만, 실제로는 빈곤취약계층에 비해 부유한 계층이 더 나은 서비스를 보다 쉽게 이용한다고 생각합니다.
”여러 다른 이유가 있겠지만, 이러한 일이 벌어지는 원인은 빈곤층이 의료혜택에 대한 정보와 혜택을 받을 수 있는 방법을 찾기 어렵기 때문입니다. 그러므로 의료혜택을 모든 계층에게 개방하는 것만으로는 불충분합니다. 모든 사람들이 동등하게 쉽게 혜택을 받을 수 있도록 하는 추가적인 노력이 필요합니다. 넓은 의미에서 볼 때, 생활 수준과 빈곤이 건강에 미치는 영향은 수많은 증거들을 통해 알 수 있습니다. WHO가 생활 환경과 빈곤을 해결하지 않고 보건을 향상할 수 있을까요? 비록 빈곤이 다양한 모습을 가지고 있고, 모든 면이 WHO의 시각과 일치되는 것은 아니지만, 이러한 중요 결정요소들과 빈곤의 연관성을 증명하는 증거들을 정책결정자들에게 보여주고 인식시킨다면 WHO는 빈곤을 해결하는 데 큰 기여를 할 수 있을 것입니다.” Nata Menabde, WHO의 인도 대변인
“변화를 암시하는 희망적인 조짐이 있어요.” Patralekha Chatterjee, 사회보건결정요인 위원 (Commission on Social Determinants of Health) 회원
WHO에 의해 2005년에 정책입안자, 연구가, 활동가들로 결성된 사회보건결정요인 위원회(Commission on Social Determinants of Health)의 회원이었던 Chatterjee씨가 말합니다. 인도 계획위원회는 2010년 8월에 보편적인 의료보험을 발전시키기 위해 Chatterjee씨를 고위전문가단체(High-Level Expert Group)로 보냈습니다.
“고위전문가단체는 보건의 사회적 결정요인에 대한 대응이 수반될 경우에만 보편적인 의료보험이 가능할 것이라고 지적했습니다. 평등을 우선시하는 거시경제운영관점에서 식품영양보안, 사회보장, 물과 위생, 직업과 수입보장, 성별, 카스트 제도와 종교에 대한 대응이 이루어져야 합니다. 평등을 주장하는 사람들은 상금제도가 특정행동을 장려하여 사람들의 권리나 자격을 침해한다고 생각합니다.” Devaki Nambia, 고위전문가단체 사무국원
이같은 계획이 어떤 형태를 취할지는 아직 불분명합니다. 한편, 건강에 영향을 미치는 사회적 요인을 해결하기 위한 최근의 시도는 아직 효과가 없어 보입니다. Devaki Nambia씨는 현금혜택방식이 정말로 문제의 본질을 다루는지 의문입니다.
또한 2005년에 시작된 산모보호계획(Janani Suraksha Yojan) 프로그램이 최근 개선된 산모건강관리 분야를 더 강화할 수 있을지는 의문입니다.
정부지표에 의하면 농어촌여성들의 인도전역 병원출산율이 1998-1999년 34%에서 2005-2006년 41%로 증가하였습니다. 이러한 경향은 펀자브(Punjab)주에서도 나타납니다.
“의료시설에서의 출산이 증가하고 있습니다. 그에 따라 산모사망률이 2004-2006년 10만 명당 192명에서 2007-2009년 172명으로 감소했습니다.” Ashok Nayyar, 보건가족복지(Health Services Family Welfare)부장
펀자브주는 자체시행계획으로 Karamjeet씨와 같이 의료시설에서 출산하는 산모에게 연방정부에서 지급하는 700루피(INR)에 1,000루피(INR)를 추가로 지급합니다. Chartterjee씨는 사회적 요인을 해결하기 위한 다른 시도도 중요하게 생각합니다. 예를 들어 Chartterjee씨가 속해있는 전국조합은 대부분 비공식 부문에서 빈곤한 자영업자 130만 여성을 대변하고, 지불능력에 따라 사회보장제도와 건강보험을 제공합니다.
Chartterjee씨는 2009년 교육권 법안(the Right to Education Act) 시행과 보편적 교육을 위한 인도의 주요 프로그램 시행으로 여학생의 수가 증가했다고 말합니다. 교육을 받은 여성일수록 지역보건직원의 조언을 더 잘 수용합니다.
Chartterjee씨는 시민이 제때 정부정책 정보에 대해 요청하고 받을 수 있는 권리 하에 2005년 정보권법안(the Right to Information Act)에 대해서도 말합니다.
“사람들은 정보권 법안을 언급하며 왜 기본적인 의료혜택을 받지 못하는지에 대해 묻기 시작했습니다.” Patralekha Chatterjee, 지역보건직원
▲펀자브(Punjab)주에 있는 가정에 방문하여 어머니와 대화를 나누고 있는 지역보건직원 Patralekha Chatterjee씨
전국적으로 산후 산모사망률이 2004-2006년 10만 명 당 254명에서 2007-2009년 212명으로 감소하였습니다. 보건가족복지부 장관은 추가 사망률 감소를 위해 2010년에 산후 산모사망 연구(Maternal Death Review)를 시작해서 사망의 주요 원인을 찾아내었습니다. 사망률과 관련된 중요한 요인은 의학적 진단 외에 가족과 친지가 내리는 구두검시입니다. 가족과 친지의 구두검시는 의료체계로 인한 산모 사망의 주요 원인을 밝혀내어 적절한 대응을 할 수 있도록 합니다. 펀자브주는 산후 산모사망 연구가 시행되는 여러 주 중 하나입니다.
또 다른 프로그램인 델리(Delhi) 도시보건계획 Sehri Swastya Yojna는 최근 비정부기구인 술랍 국제 환경위생 및 공공보건 아카데미(Sulabh International Academy of Environmental Sanitation and Public Health)와 지역당국간의 파트너쉽을 체결했습니다. 이 프로그램은 보건 개선을 위해 전체론적 접근을 합니다.
최근 인도에서 비 전염성 질병의 증가 역시 건강에 영향을 끼치는 사회적∙문화적 요인에 대핚 관심을 증가시켰습니다.
”다양한 부서가 협업을 하는 한 예로 흡연을 들 수 있습니다. 국가적 차원에서 재정부와 보건부가 이사회를 조직하여 흡연을 권장하고 있습니다. 비 전염성 질병을 치료하고 싶다면, 그 사회적인 뿌리부터 해결해야 합니다. 학교가 보건 홍보의 시작점이 되어야 합니다.”Jarnail Singh Thakur, WHO 인도사무소의 비 전염성 질병 전문가
Jarnail Singh Thakur씨는 WHO가 다른 유엔기구, 아카데미, 비 정부조직, 공공보건협회와 파트너쉽을 체결하여 보건과 관련된 이슈 해결을 진행하고 있다고 합니다.
일련의 행동이 올바른 방향으로의 진행일 수도 있습니다. 하지만 최근 인도에서의 소란은 정치계 부정부패 타파를 향한 열망이 고조됨을 보여줍니다. 인도의 부유한 주 중 하나인 펀자브주 출신의 젊은 어머니, Karamjeet씨는 무엇이 이루어질 수 있는지 보여줬습니다. 앞으로의 과제는 이번 일을 표준화하는 것입니다.
